内蒙古医科大学附属医院眼科 呼和浩特市 010050
摘要：目的 探讨初发Vogt-小柳-原田病的糖皮质激素治疗方案，，以及光学相干断层扫描（OCT）、眼底荧光血管造影（FFA）对评价疗效的意义。方法 回顾性分析20例糖皮质激素治疗初发Vogt-小柳-原田病的治疗过程，对治疗前和治疗后不同时间点进行OCT、FFA检查结果的对比分析。结果 患者经过应用糖皮质激素系统治疗后，后部葡萄膜炎症得到有效的治疗和及时的控制，OCT提示神经上皮脱离逐渐平复，直到完全恢复正常，FFA 提示视网膜荧光渗漏逐渐减轻至消失，视力明显提高，部分恢复正常。对本组病例中糖皮质激素治疗使用不当的VKH病例进行对比分析。结论 糖皮质激素规律性使用对初发Vogt-小柳-原田病治疗有效，不容易复发。FFA、OCT 对疗效评价、病情追踪、指导用药以及视力预测提供了客观定量的评价标准。
关键词：Vogt-小柳-原田病；糖皮质激素；光学相干断层扫描；眼底荧光血管造影
Vogt-小柳-原田病（Vogt –Koyanagi-Harada disease，VKH）是一种以双眼肉芽肿性葡萄膜炎为特征并伴有脑膜刺激征、听觉功能障碍、皮肤和毛发异常的一种自身免疫性疾病，在我国约占葡萄膜炎患者的16% [1]。正确、合理及时的应用糖皮质激素等药物治疗可以明显缩短病程，改善患者预后视力，同时防止复发，应用OCT和FFA可以客观评价规范化应用糖皮质激素的治疗效果。
1 资料与方法
回顾性分析2012年10月-2015年4月在我院检查确诊的VKH患者20例（40只眼）。全部患者均为首次、双眼发病，其中男性12例（24只眼），女性8例（16只眼），平均年龄33.2岁，就诊时发病时间3-10天，就诊前均未全身使用过激素治疗。所有患者均行眼科常规检查及眼底荧光血管造影和OCT检查，本组病例均符合国际葡萄膜炎研究学会2001年修订VKH病的诊断标准[2]
2 治疗经过及结果
根据患者OCT 和FFA 检查结果提示，明确诊断Vogt-小柳-原田病，经完善检查，确定无糖皮质激素应用禁忌症后，首先应用初始剂量为泼尼松每天每公斤体重1mg 晨起顿服，严重病例甲基强的松龙 500mg，每日一次，静脉滴注3天，之后改为口服泼尼松 1mg/Kg。根据OCT提示神经上皮脱离区域明显减少甚至吸收，FFA提示渗漏明显减少，病情控制稳定，3-7天后激素逐渐减量，缓慢持续，泼尼松每周减5mg，大约8周 减至30-40mg，之后1个月减5mg，继续治疗半年，直至停药，复查FFA、OCT，双眼矫正视力大于0.8者占85%。随访12个月无复发。
本组病例中1例由于早期激素应用不足量，导致初发VKH 转为慢性，1例激素减量过快复发，出现严重眼部并发症，白内障和黄斑部病变。其余病例治疗疗程均大于6个月，总剂量大于3000mg，随诊时间12个月以上，治疗期间定期检测血压、血糖、血钾、血钙等以监测激素并发症情况，并依据全身情况及时行辅助治疗，如全身神经营养药物，补充钙剂，胃黏膜保护剂等。
3.讨论
3.1 VKH 眼部和眼外表现
Vogt-小柳-原田病（Vogt –Koyanagi-Harada disease，VKH）也有人称为葡萄膜大脑炎，秋、冬季多发，通常是双眼同时发病，或者相隔两周之内另一只眼发病。全身表现并不常见，但如果没有这些眼外临床表现诊断VKH也难以成立。VKH综合征发病特点总的规律是炎症部位由眼后段蔓延到眼前段，炎症性质从非肉芽肿性到肉芽肿性。前节炎症反应轻微，常规检查不易发现病灶，根据其临床进展过程分为4个阶段：前驱期、葡萄膜炎期、恢复期、复发期[3]。前驱期持续时间为3-5天，在葡萄膜炎发生前，有前述眼外全身表现。前驱期过后，70%患者突然出现双眼视力下降，大多数患者进入后葡萄膜炎期，表现为双眼弥漫性脉络膜炎，大量炎性渗出，炎症造成RPE屏障功能破坏，视乳头水肿及后极部网膜水肿。本组初发VKH患者就诊时OCT检查即表现异常，可表现有神经上皮脱离、色素上皮脱离和混合脱离（见图1），FFA是诊断VKH有效的检查方法，主要表现为RPE水平的多发性渗漏，典型的图像特征表现以黄斑为中心的神经上皮脱离呈多湖状荧光素渗漏，伴有视乳头的强荧光渗漏（见图2）。如果炎症继续进展，将出现渗出性视网膜脱离。黄斑水肿可因迁延不愈的炎症形成黄斑前膜，视乳头及视网膜新生血管，并发白内障，继发青光眼。黄斑区脉络膜新生血管，造成视网膜色素上皮层及Bruch 膜的损害（见图3-4）。
3.2 治疗
糖皮质激素是治疗VKH基础用药，本组患者在未应用免疫抑制剂的情况下取得了良好的临床效果，避免了全身应用免疫抑制剂所带来的毒副作用，减少了复发。应用糖皮质激素的量取决于疾病的严重程度和视力下降程度。首剂建议使用强的松1mg/kg，如果病人病情严重，视力下降明显，则需要使用较大剂量的糖皮质激素，若早期应用剂量不足会导致炎症迁延，即使后期再加大剂量也避免不了炎症长期不愈所造成的全身及眼部损害。因此对于初发病例，确诊后应立即全身大剂量应用糖皮质激素治疗，严重病例可以静点甲基强的松龙 1g/d，使用三天。为避免激素所带来的不良反应，炎症好转后应立即减量，改为口服强的松，但药物应用总量要足够，使用时间要够长，做到规律性治疗。应用大剂量糖皮质激素必须要求患者住院治疗，认真随访，过早地减量或者停药往往导致葡萄膜炎复发。在临床上，视力的提高常被误认为炎症已消退，迅速停药或者减量，从而导致炎症反复，迁延不愈（见图3-4）。VKH具有“视功能恢复快于炎症恢复，视网膜炎症恢复快于脉络膜炎症恢复[1]”的特点，在我们的临床实践中，将OCT、FFA等检查应用于临床，客观的评价了糖皮质激素的治疗效果，并在检查指导下逐渐停药，大大减少了病情反复。我们治疗的本组患者中有18例明确诊断后及时规律性使用糖皮质激素治疗，迅速控制炎症，早期快速减量，减至中间量后缓慢减量，后期低剂量维持，总剂量大于3000mg，疗程大于6个月；当然治疗疗程也需要因人而异，Rudsamen 和 Gass [4] 认为使用糖皮质激素治疗平均大于6个月，如果疾病转为慢性期则更长。
本病应注意与眼内中枢神经系统淋巴瘤导致的伪装综合征，结节病性葡萄膜炎，中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜脱离，急性后极多灶性盘状色素上皮病变（APMPPE），交感性眼炎，葡萄膜渗漏和后巩膜炎相鉴别。其中交感性眼炎的临床表现与VKH病相似，但是前者很少出现听力下降，毛发变白，脱发、白癜风等眼外临床表现，，且有外伤或者手术史。VKH若被误诊或者仅按普通葡萄膜炎治疗，早期未应用激素或者激素使用不当均会导致炎症迁延。应用FFA和OCT 特殊影像学检查有助于明确诊断和观察治疗效果，OCT 检查是一种对组织断层微细结构具有高分辨率的光学影像检查技术，具有精确性、可测量性，可以对VKH的病变做定量分析，为疾病的病情追踪、疗效评价以及视力预测提供了客观定量的评价标准，在复诊随诊中是一种很好的辅助检查工具，方便、可靠。如果有条件做脉络膜血管造影（ICGA）或者Angio-OCT将更加科学的评价VKH的疗效，因为ICGA主要反映脉络膜循环状况，而VKH 炎症的原发部位和最严重部位是脉络膜，有学者报道[5]恢复期VKH患者FFA虽恢复正常，但 ICGA 仍可见到弱小荧光斑，提示本病真正的病理痊愈过程更长，ICGA是最晚恢复正常的客观指标，因此我们以后的疗效评价将加入ICGA 或者Angio-OCT的检查，更有利于指导治疗。
参考文献：
[1] 杨培增，葡萄膜炎诊治概要.北京：人民卫生出版社，2016：279-280
[2]Read RW，Holland GN，Rao NA，etal.Revised diagnostic criteria for Vogt-koyanagi-Harada disease：report of an international committee on nomenclature.Am J Ophthalmol 2001，131（5）：647-652..
[3] 胡天圣.全色素膜炎。见：张承芬主编，眼底病学[M].人民卫生出版社，1997，469-472
[4]Rubsamen P，Gass D.Vogt–Koyanagi–Harada Syndrome.Clinical course，therapy，and long-term visual outcome.Arch Ophthalmol 1991；109：682–687
[5] Yamaguchi Y，Otani T，Kishi S.Tomographic features of serous retinal detachment with multilobular dye pooling in acute Vogt-Koyanagi –Harada disease.AmJ Ophthalmol.2007；144（2）：260-265
论文作者:刘历东
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/2
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