【摘 要】目的 探讨人工膝关节置换术护理效果。方法 回顾总结9例人工膝关节置换术（TKA）患者的围手术期护理，分别从手术前进行术前锻炼指导，心理护理，术后管道护理。功能锻炼，预防并发症护理。结果 该组9例病例在3～12个月内随访，效果满意，病人未发生假体松动、关节不稳及功能障碍等情况，能承受一般的家务活动。结论 人工膝关节置换术后，严密观察病情，预防并发症的发生，重视功能锻炼，是手术成功的关键。
【关键词】人工膝关节；围手术期；护理
[abstract] Objective To explore the nursing effect of total knee arthroplasty. Methods Retrospectively summarized the perioperative nursing of 9 patients with total knee arthroplasty（TKA），including pre-operative exercise guidance，psychological nursing and post-operative pipeline nursing. Functional exercise，prevention of complications nursing. Results Nine cases of this group were followed up within 3 to 12 months. The results were satisfactory. The patients did not suffer from prosthesis loosening，joint instability and dysfunction，and could bear general housework activities. Conclusion After total knee arthroplasty，close observation of the condition，prevention of complications and attention to functional exercise are the keys to successful operation.
[Key words] Artificial knee joint；Perioperative period；Nursing care
膝关节是人体最大与最重要的关节之一，膝关节的病损将严重影响患者的活动功能。常导致行动困难，上下床困难，上下楼梯困难和其他日常生活困难，降低其生活质量。人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚10年[1]，该手术即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节，从而达到治疗目的。术后并发症常见为髌骨的功能障碍或骨折，其次是棘手的关节松动[2]。随着人工全膝关节置换术的普及，TKA在临床上的围手术的护理，是手术成功的重要组成部分。为了探讨人工膝关节骨技术的护理效果，2010年4月—2012年5月，该院采用TKA治疗膝关节骨关节炎9例，近期疗效满意，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者9例，男2例，女7例，年龄51～68岁，全部为肥胖患者。重度膝关节患者7例，其中2例为双膝关节炎，膝关节肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建而行TKA术者2例。
1.2 方法
按受TKA手术的患者都是腰麻和硬膜外联合麻醉下辅助股神经阻滞（TNB）下进行。用前正中或髌骨切口使关节暴露，清除病变组织，胫骨近端，股骨远端，股骨髁的前后面以及髌后关节面都要截骨，前交叉韧带需要被切除以便更清楚地显露关节。内外侧副韧带需要保留，软组织平衡达到后，需要试行复位，在膝关节屈曲和伸直的状态下，分别检查胫股关节和髌股关节的稳定性和力线，当关节功力学满意后，各部分假体用骨水泥固定。术毕放置引流管，术后镇痛主要采取与硬膜外导管相连的患者自控止痛（PCA）泵。
2 结果
该组9例患者在3～12个月内随访，效果满意，病人未发生假体松动，关节不稳等髌骨功能障碍等情况，病人能够承受一般的家务活动。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者对本身疾病及手术知识缺乏，顾虑多，由责任护士全面负责患者的宣教与护理，加强与患者之间的交流和沟通。了解其心理问题，对患者最关心的疼痛问题详细解释，讲解基本的手术操作过程，基本体位，主刀医生技术，介绍该院以往成功病例，指导患者手术前后配合方法。评估患者基本情况，给予不同患者不同的心理疏导，鼓励患者倾述自己的想法。患者具有了充分的心理准备，增强了患者对手术的信心。
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3.1.2 术前指导 协助患者三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉C反应蛋白、肝肾功能、胸片、腹部B超、心电图检查等。了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染，泌尿道感染，积极控制并存疾病如高血压，糖尿病等。鼓励患者多饮水，预防尿路感染。鼓励患者减轻体重，避免因肥胖，预防术后脱位，关节磨损及其他骨化等问题。鼓励患者戒烟，吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。指导患者床上练习使用大小便器，避免术后尿潴留、便秘的发生。
3.1.3 术前指导患者功能锻炼训练 向患者讲解功能锻炼的目的，锻炼可以促进肢体血液循环，预防并发症，以利康复。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法，踝关节的屈伸锻炼，指导患者行伸膝抬高和主动屈膝训练。通过训练使之能掌握功能锻炼的基本方法。向患者讲解、示范助行器或拐杖的正确使用方法，向患者发放人工膝关节置换康复手册，通过图示更牢固地掌握功能锻炼的方法。
3.2 术后护理
3.2.1 体位及呼吸道护理 术后即抬高患肢，以高于心脏一个拳头（10 cm）为宜，常规将患肢置于气枕上，膝后垫一软枕，这样的体位有利于促进患者血液循环，减轻和预防患肢肿胀，缓解疼痛。根据患者病情给以半卧位，给予拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，必要时可行雾化吸入治疗。
3.2.2 负压引流管护理 ①观察并保持引流管通畅：防止引流管扭曲，受压或腔内堵塞。引流管置入关节腔后即连接负压引流瓶持续吸引，术后返回病房后首先检查引流管摆放是否顺畅，有无受压，负压装置运转是否正常，质量是否合格，以避免引流不畅造成严重后果。②定期更换引流装置：采用密闭式引流装置，更换时严格无菌操作，并保持装置的负压引流状态。③观察引流液的量和颜色：引流的量和颜色一定程度上反映手术后膝关节内创伤面损伤程度和愈合程度。引流量越多，颜色越深，提示关节可能有活动性出血存在，引流量太少，创面敷料大量渗出则引流不通。如果遇此情况应及时汇报及时处理。
3.2.3 术后疼痛护理 患者一般术后带有自控式镇痛泵，护士应主动问患者讲述术后镇痛方法，并指导患者如何放松镇痛的技巧。
3.2.4 预防并发症的护理 预防关节感染是人工膝关节置换术护理极为重要的一环，直接影响手术的质量[3]。①肢体末梢血运感觉：为了减少出血，术后行膝关节加压包扎。观察肢体末梢血运及感觉变化是护理观察项目的重点，如有脚背动脉搏不良，毛细血管充盈时间延长，皮温降低，肢体异常肿胀，感觉减退，末梢异常疼痛等情况，排除冷敷因素外均提示包扎过紧所致。应及时向医生汇报，及时处理。②关节腔积血或积液：在观察关节内积血或积液时应重点观察患者局部的症状和体位，如患者自感憋胀，局部发热，活动时疼痛等症状，检查时应注意患处局部温度，肿胀情况，及时发现及时处理。
3.2.5 功能锻炼 根据患者术前掌握功能锻炼方法的程度，有计划有步骤地指导患者床上功能锻炼，术后第1天开始，先让患者进行踝关节屈伸练习，以及股四头肌等长收缩锻炼，3-6次/d，10～15 min/次（肌肉收缩、放松为1次）。①早期股四头肌锻炼法：病人仰卧，两腿伸直，进行股四头肌“绷紧练习”。责任护士指导并检查练习情况，然后患者根据自己的感觉练习，指导掌握为止，这样可避免练习不当而引起疼痛。②术后1～3 d踝泵练习 膝关节伸直尽可能主动伸屈踝关节和趾间关节，进行股四头肌的等长舒缩练习，压腿练习用软垫垫于足踝处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿伸直，坚持5 min/次，到病人可以忍受疼痛为止。③术后4～14 d膝关节活动锻炼法：继续前3 d的练习，过渡到完全主动练习，抱大腿上提，呈屈膝活动，给予持续被动活动（CPM）。术后1周，指导患者下床扶拐站立，但必须保持伤肢不能负重，因早负重加重膝关节创伤反应，易形成慢性骨膜炎[4]。④术后2～4 个星期：增加肌力为主，扩大关节活动，增加活动量，可由他人搀扶下，患者下床扶拐行走，进行步行练习训练。⑤后期功能锻炼：后期功能锻炼一般患者已出院，是根据出院指导和随诊时提出的意见进行的平地行走，爬楼梯训练等，直到膝关节功能恢复正常行走。
3.2.6 出院健康宣教 应更加重视患者出院后的康复锻炼，在院期间由于有护士指导监督锻炼，患者容易配合和坚持康复锻炼，出院后患者可能因为锻炼方法不正确，阻碍患者功能的恢复。出院时应为其制定合理的锻炼计划，建立完善的积极随访机制，更好地安排患者的家庭康复计划。在整个治疗康复过程中，必须让患者清楚地认识到锻炼的重要性，理解康复治疗中患者的合作是不可少的。
4 总结
膝关节人工置换术是目前国内外重度膝关节炎治疗的首选方法。术前开展宣教指导，使患者对手术有了一个全方面的了解和认知，树立了战胜疾病的信心，才能够密切配合手术治疗。术前使患者掌握功能锻炼方法为术后早期功能锻炼提供了保证。总之，膝关节置换术后患者只有无痛度过围手术期，防止并发症发生，通过功能锻炼促进肢体早日功能恢复，才能达到治疗目的，为手术成功提供了保证。
参考文献：
[1]宁宁，朱红，李继坪，等.骨科护理手册[M].北京：科学出版社，2011：357.
[2]张晓阳，段潇凡，王蕾.骨科术后康复指南[M].北京：人民军医出版社，2010：143-144.
[3]陈维珍，杨桂莲.人工关节置换术患者的护理[J].齐鲁护理杂志，2004，10（9）：709.
[4]顾晓园，张中南，侯红.人工全膝关节置换术后的早期康复[J].中华理疗杂志，1999，22（4）：215.
论文作者:陈凤芹
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第10期
论文发表时间:2019/11/6
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