（柳州市人民医院耳鼻咽喉科 广西 柳州 545006）
【摘要】 目的：探讨CO2激光手术与显微喉镜喉手术、纤维喉镜手术治疗不同形态（广基型和有蒂型）声带息肉的效果。方法：回顾性分析经病理确诊为声带息肉的患者134例，其中CO2激光治疗组52例(有蒂20例 广基32例），显微喉镜组42例（有蒂22例 广基20例），纤维喉镜手术组40（有蒂20例，广基20例）例，对比分析各治疗组术后的声带运动情况、边缘光整度、嗓音恢复情况。结果：有蒂型声带息肉中：CO2激光组、显微喉镜组、纤维喉镜组的治愈率分别为93.75%、90.47%和85.71%，总有效率达100%，三者治疗效果差别无统计学意义。在广基型声带息肉中：总有效率差别无统计学意义，但CO2激光组与显微喉镜组的治愈分别为91.30%和90.00%，差别无统计学意义，前两者均优于纤维喉镜组（52.63%）差别具有统计学意义。结论：CO2激光与显微喉镜对于广基型声带息肉治疗效果优于纤维喉镜组，因此在选择手术方案应时，应综合考虑患者的意愿、身体状况、声带息肉基底情况等，进行个体化区别对待。
【关键词】 CO2激光；显微喉镜；纤维喉镜；声带息肉
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）06-0249-03
CO2激光在医学领域的使用已有很长的历史，随着技术的不断改进和发展，目前在临床上的使用已比较广泛，但其在声带息肉中切除效果尚存在争议。本文采用CO2激光与显微喉镜、纤维喉镜等不同手术方式对不同形态类型的声带息肉的切除效果进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
选取柳州市人民医院耳鼻喉科2015年10月—2016年12月收治的声带息肉患者134例：其中52例行显微支撑喉镜下CO2激光切除术，作为CO2激光组，该组患者男性23例，女性29例；年龄23岁至76岁，平均年龄46岁，其中广基型32例，有蒂型20例。42例行普通显微支撑喉镜下手术，作为显微喉镜组，该组患者男性23例，女性19例，年龄28岁至72岁，平均年龄45岁；其中广基型22例，有蒂型20例。40例行纤维喉镜下手术，作为纤维喉镜组，该组患者男性11例，女性29例；年龄20岁至74岁，平均年龄44岁；其中广基型和有蒂型各20例。广基型为声带息肉的基底长度大于或等于与声带基底平行的声带的最大直径；有蒂型为声带息肉的基底长度小于与声带基底平行的声带的最大直经[1]。
1.2 仪器设备
显微镜：ZEISS-S7；CO2激光仪：以色列科医人（Lumenis）Ac；纤维喉镜：奥林巴斯 ENF-VT2。
1.3 手术方法
1.3.1 CO2激光组与显微喉镜组 均在全身静脉复合麻醉经进行，待肌肉松弛满意后经口导入支撑喉镜，调整喉镜的深度及位置致充分暴露声门及病变组织，经显微镜观察充分观察病变，对于广基型声带息肉，常规显微喉镜组手术方法则先以喉显微钳钳夹息肉拉向中线，以显微剪沿声带缘将息肉切除，然后修剪平整；有蒂型声带息肉则采取活检钳直接钳取，并修理平整。采用CO2激光切除声带息肉前，先应在声门下放置盐水纱布条，保护气管套管和气囊，防止激光意外灼伤或导致起火的危险，激光主要技术参数：一般采用超脉冲或连续方式，能量设定3～5w。对于广基型声带息肉，一般采用切割法：即用喉显微钳钳夹息肉，将光斑调整至适当长度的直线和角度，沿声带缘进行切割，边缘再适当炭化修整；有蒂型声带息肉则采用直接气化的方法切除。使用激光切除术后均需使用盐水棉球将声带边缘炭化颗粒擦拭干净。
1.3.2纤维喉镜组 所有患者局麻下进行，先使用盐酸赛洛唑啉、利多卡因对鼻腔粘膜进行收缩和麻醉，含服达克罗宁胶浆进行咽喉部粘膜麻醉，经鼻插入纤维喉镜，窥清息肉后，用活检钳摘除息肉组织至声带边缘平整。
1.4 疗效判定标准[2-4]
痊愈：患者自觉发音正常，纤维喉镜下声带色泽正常，边缘光滑，声带闭合良好。好转：纤维喉镜下声带仍有病变，但较术前明显减轻，声门闭合欠佳，声嘶明显改善。无效：纤维喉镜下声带息肉残留较多，闭合不全，自觉声嘶无明显改善。总有效率=痊愈率+好转率。
1.5 统计学方法
应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，多个样本率之间的比较采用卡方检验（χ2，以P＜0.05为差异有统计学意义）。
2.结果
所有患者均在术中一次性切除息肉，除1例CO2激光组患者在术中出现门牙断裂外，均未出明显的术中并发症。术后患者均未出现声带创面出血、喉黏膜水肿等并发症。患者2个月至6个月复查纤维喉镜，除1例广基型声带息肉，纤维喉镜组患者出现声带息肉复发（也可能术中并未切除术干净导致），其余治疗组的总有效率达到100%，三组患者患者总有效率差别无统计学意义；治愈率方面，有蒂型声带息肉中三组的治愈率分别为CO2激光组93.75%、支撑镜组90.47%、纤维喉镜组85.71%，经卡方检验，三者治疗效果差别无统计学意义（χ2=0.13，P＞0.05）。在广基型声带息肉中，三组的治愈率分别CO2激光组91.30%、支撑镜组90.00%、纤维喉镜组52.63%，分别经卡方检验，CO2激光和支撑喉镜的治疗效果差别无统计学意义（χ2=0.39，P＞0.05）；前两者均优于纤维喉镜组，差别具有统计学意义（χ2=0.12，P＞0.05）。详见表。
3.讨论
声带可分为五层：黏膜上皮层，浅固有层（Reinke，任克层），中固有层，深固有层，肌层，声带息肉主要病变在任克层。手术治疗大体可分为两类，以采用间接喉镜、纤维喉镜或支撑喉镜下器械钳取的“冷器械”切除的方法，另一类便是采用微波、等离子、射频以及激光等方式的“热切除”法。一般声带息肉切除应避免损伤浅固有层以下组织，尽量保持声韧带（中固有层和深固有层）的完整性，从而可以最大限度的保留原有的音色。
纤维喉镜手术切除声带息肉的特点是局麻下便可进行，通过电视屏幕的放大作用可清晰的分别病变组织，操作简单；对于某些具有全身麻醉禁忌、严重颈椎病或因肥胖颈部不能后仰的患者，可以在纤维喉镜下进行操作[2,5]。有些人认为纤维喉镜手术与CO2激光手术治疗声带息肉的总有效率差别无统计学意义[2]，也有的研究表明，虽然两者总的有效率相似，但对于广基型声带息肉，CO2激光手术要优于纤维喉镜组[5]。本组研究中纤维喉镜下广基型声带息肉治愈率仅为52.63%，还有1例术后2月复查，发现声带边缘残余较多，声嘶缓解不明显的情况，可能对于广基型息肉或较大的息肉，由于钳口较小需要分次切除，钳取过程中易导致基底部出血，影响视野，且每次钳取的力道、深浅、方向难以一致，因此术后声带边缘不平整的情况较易发生[5]。
支撑喉镜下显微外科手术较纤维喉镜下手术操作更为精细，准确度明显提高，特别对于广基型声带息肉，其切除率高，并发症少，嗓音功能恢复佳等[3]。随着现代激光技术的不断改进，超脉冲CO2激光技术引入喉显微手术中，一般认为CO2激光切除声带息肉，有如下特点：（1）对于微小血管（直径大于0.5mm）止血效果好，因此术野清晰。（2）精准度更高，能根据息肉基底的形状可以把光斑调整为线型、弧形等，无需使用刀、剪、钳等器械反复长时间操作，缩短了手术时间，也避免了因手术器械而遮挡手术视野。（3）通过调整激光的功率和照射时间等参数，调节切割深度，减少对周围正常组织的损伤，有些研究表明其在切除声带息肉的手术中治愈可达98%，较普通显微喉镜手术对机体损伤更小，更利于嗓音功能的恢复[6,7]；由于CO2激光术后出现的伪膜及热损伤等因素，其在术后早期（＜1周）的嗓音及声带恢复效果略低于普通显微喉镜组，而术后远期（＞1月）效果差别无统计学意义[8-10]。本组研究中，术后2月复查两组患者治疗总的有效率差别无统计学意义，提示不管对于广基型还是带蒂型声带息肉，两者治疗的远期效果相似。
综上所述，支撑喉镜下CO2激光手术、普通显微喉镜手术以及纤维喉镜手术均各具优缺点，在选择何种手术方案时，应综合考虑患者的意愿，评估患者全身情况，术前充分了解声带息肉基底的大小、部位等特点，以选择合适的手术方式，对患者进行个体化治疗。最大限度地提高治疗效果的同时，减少对患者的损伤及经济负担。
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论文作者:田芳云,李纪辉（通讯作者）,朱汉平,冯海燕,磨宾宇
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第6期
论文发表时间:2018/3/15
标签：喉镜论文; 声带论文; 息肉论文; 激光论文; 纤维论文; 手术论文; 患者论文; 《医药前沿》2018年2月第6期论文;