东北国际医院 辽宁沈阳 110000
摘要：探讨超声弹性成像（ultrasonic elastography）技术诊断儿童慢性肾病及弹性成像组织弥散定量分析在儿童慢性肾病程度判定中的应用价值。以肾穿刺活检病理结果为依据收集40例儿童慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者及40例正常对照组，首先采集其二维超声图像，记录肾脏位置、大小、形态、回声、边界、有否血流信号。启动弹性成像模式，然后在进行左肾皮质部的剪切波超声弹性成像检查，对得出的杨氏模量数值其进行定量分析处理后比较是否存在差异（在感兴趣区取直径7mm内测量其杨氏模量值）。经病理活检确诊为慢性肾病的儿童的肾皮质杨氏模量值为5.81±2.13 kPa，健康体检儿童对照组肾皮质的杨氏模量值为3.56±1.42kpa。两者比较有统计学差异（P>0.05）。
关键词：弹性成像组织弥散定量分析
1.资料与方法
1.1研究对象
对照组：肾功能检测无异常，既往无肾病史及其他慢性疾病病史的儿童健康对照者40例，男20例，女20例，年龄3～12岁，平均（8.32±1.54）岁。慢性肾病组：2017年3月～2018年3月我院儿童CKD患者40例，男20例，女20例，年龄3～12岁，平均（8.58±1.26）岁。入选标准：所有患者行病理活检检查结果为阳性及血肌酐/血尿素氮水平检测。以肌酐＞110 μmol/L和（或）血尿素氮＞7.50 mmol/L为升高。所有患者经临床、实验室检查及肾穿刺活检诊断，均符合Ｋ/ＤＯＱＩ提出的CKD诊断标准：肾脏损害和（或）肾小球滤过率下降＜60 ml ·min－１·1.73 ｍ－２超过３个月。慢性肾病分期方法：依据国际公认的 K/DOQI 指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为 5 期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段：1期：肾损害 GFR 正常或升高[≥90ml/（min?1.73 ㎡）]。2期：肾损害伴 GFR 轻度下降[60～90ml/（min?1.73 ㎡）]。3 期：GFR 中度下降[30～59ml/（min?1.73 ㎡）]。4期：GFR 重度下降[15～29ml/（min?1.73 ㎡）]。5期：肾衰竭[GFR<15ml/（min?1.73 ㎡）]。所有对象均为无高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病等慢性病史。所有受试者均获得知情同意。
1.2仪器与方法
采用Super Sonic彩色多普勒超声诊断仪，肾脏超声检查使用型号 SC6-1 凸阵探头，频率4-8 MHz。
检查前要求受检者空腹和排便，以免气体对检查部位造成干扰。检查者采取俯卧位或侧卧位，吸气后尽量屏住呼吸，尽可能使声束与肾脏被膜垂直，然后对双肾进行超声检查，首先进行常规超声检查，测量肾脏大小，观察皮髓质界限是否清晰等，待图像稳定后启动弹性模式，即进行实时SWE 技术检查，为了减小误差，我们尽量把感兴趣区域的方形框调小，确保取样的方形框中彩色充满并均匀一致，稳定后冻结图像。然后把Q-Box（Q-Box是Aixplore独特的对感兴趣区内组织弹性进行测量的工具）的直径设置大小为（6.0-7.0）mm并置于肾实质内，系统自动计算出Q-Box区域内组织平均杨氏模量值，为了使结果更为准确，我们将在同一区域内连续进行三次测量，并计算出三次的平均值。由于检查者屏气时间过长在突然呼气时会对结果造成很大影响，所以每次的操作争取在5-10秒内完成。超声图像以数字格式保存并储存在硬盘里用于分析。然后收集患者其他相关检查结果如CT、增强CT、MRI、ERCP等。收集病理诊断结果进行对比。
1.3统计分析
采用SPSS 18.0 统计学软件，计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用t检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P<0.05为差异有统计学意
2.结果
CKD组病例包括 肾小球疾病40例（IgA肾病10例，慢性肾小球肾炎8例，肾病综合征5例，膜性肾病3例，系膜增生性肾小球肾炎3例，狼疮性肾炎3例，糖尿病肾病1例，紫癜性肾炎2例，微小病变型肾小球肾炎2例，银屑病肾炎1例，足细胞病1例，肾淀粉样变性 1例），其中对测量的肾皮质部杨氏模量值为5.81±2.13 kPa。健康体检者40例，杨氏模量值为3.56±1.42kpa，差异有统计学意义（P <0.05）。
根据病理和对患儿进行肾小球滤过率的检查结果得知，受检CKD患儿的病程多数在第3-4期，占受检者80%，其肾皮质杨氏模量值在5.0-7.0kpa，在2期的CKD患儿占有的比例相对少占受检者的12%，肾皮质杨氏模量值在4.0-6.0kpa，病程在第五期的CKD患儿仅占受检者的8%，肾皮质杨氏模量值在7.0-10kpa（肾皮质严重纤维化）。健康体检者肾皮质杨氏模量值变化不大基本都集中在2.0-4.0kpa期间。
3.讨论
超声弹性成像是一种新型超声诊断技术，能提供了组织硬度的图像，即关于病变的组织特征的信息。弥补了常规超声的局限，能更生动地显示病变。Ophir J 等于 1991年首次提出弹性成像的概念以来，经过多年的临床实验和研究目前已经是超声医生在对患者做出诊断的重要手段之一，目前在甲状腺，乳腺等浅表器官上得到广泛应用。其基本原理是对组织施加一个内部（包括自身的）或外部的动态或静态（准静态）的激动，利用探头或探头-挤压板装置，沿探头纵向压缩组织，在弹性力学、生物力学等物理因素作用下，组织将产生一个响应，如位移、应变。组织弹性成像技术的出现不仅将影像学、病理学、生物力学三者紧密相连，为定量诊断各种疾病提供了新的思路和方法，也是功能性成像的一大进展。利用超声成像方法，结合数字信号处理或数字图像处理技术，可评估组织内部弹性分布情况，间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异。它具体可以用数值表现出来，即组织的杨氏模量值，它同组织间的软硬度成正比关系，组织越硬杨氏模量值越高，相反组织越软其值越低。小儿的慢性肾病症状比较隐匿是威胁健康的主要疾病之一，是蛋白尿作为独立危险因素参与肾小管间质损害的病理过程。肾纤维化是肾脏对慢性损伤的病理修复反应，是多种慢性肾病的共同病理基础与慢性肾病向终末期肾衰竭进展的重要过程。肾纤维化是各种肾小球、血管和小管间质本身疾病的最后结局。若病因持续存在，最终将发展为不可逆的肾功能衰竭。目前，肾组织活检是确定肾脏病理改变的唯一方法，但该方法具有创伤性，不宜重复操作和动态监测病变发展过程。传统的超声虽无创，可以实时动态显示肾脏的形态和血流动力学，但无法判断肾脏本身的质地改变。弹性成像技术可弥补其不足。
本研究应用法国声科公司最新超声诊断仪声蓝，对受检者进行常规超声检查的同时对感性却区域进行杨氏模量值测量，是目前能定量分析组织杨氏模量值的最新技术。研究结果得出儿童CKD患者肾皮质的杨氏模量值大于健康者的杨氏模量值，但是在检查过程中发现在没有启动弹性成像前的二维常规检查中只有两例肾衰竭（5期）的患儿诊断结果为阳性，其余（2-4）期的患儿和健康者均提示未见明显异常，在启动弹性成像系统对其进行杨氏模量值测量后发现患儿的肾脏杨氏模量值明显高于健康者儿童，这与徐建红等[11]对成年人研究的结果相同，这说明了本次研究的意义所在。
肾脏对维持机体的内环境相对恒定起重要的作用，而弥漫性肾脏疾病越来越趋于年轻化，传统的超声只能在肾脏的形态学改变、血流动力学改变上进行评价，而对肾脏本身的质地无从了解。研究提示慢性肾病肾皮质的弹性会发生变化，因而剪切波超声弹性成像定量检测肾脏弹性技术的出现可以为临床提供更多的诊断信息。这种无创性的评价肾脏质地的方法可能会成为临床诊断的新手段。
综上，弹性成像技术可以无创地反映肾脏组织弹性硬度，对诊断儿童慢性肾病具有一定的临床价值。目前，弹性成像技术在肾脏方面研究还处于起步阶段，尤其是在慢性肾病不同病理状态下，弹性成像技术所测值与其镜下病理微观改变是否具有相关性，还需进一步研究，为广泛应用于临床提供理论基础。
参考文献：
[1]吴进仕，宋嫦娥，艾军. 慢性肾病的病理机制及治疗探讨. 浙江中医杂志.2006，4：187-189.
[2]徐建红，刘智慧，等.剪切波定量超声弹性成像技术在慢性肾病中的初步研究，中华医学超声杂志：2012，9（5）：405-407.
论文作者:高峰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：超声论文; 肾病论文; 弹性论文; 肾脏论文; 杨氏论文; 组织论文; 皮质论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;