贵州省贵阳市修文县人民医院 贵州 贵阳 550200
摘要：目的：探讨残胃出血的临床特点及外科治疗方法。方法：回顾性分析2006年一月至2014年十月我院收治的36例的上消化道出血患者的临床资料。结果：残胃出血患者的主要症状是黑便。残胃出血的发生率为（24例，66.7%）对于II型术后来说，其明显高于I型组（12例，33.3%）。发送出血的原因是残胃－吻合口炎并糜烂 5 例、10 例血管畸形、3 例吻合口破裂出血、吻合口溃疡 6 例和残胃癌出血 5 例、7 例残胃炎。全部患者均经药物及内镜止血等治疗。手术后全部患者都顺利完成手术。操作方法：全胃切除16例；黏膜缝扎止血并胃周血管离断 3 例，胃空肠吻合口缝扎止血 12 例， 6例胃部分切除术。死亡3例，主要死亡原因为多器官功能衰竭和肺部感染。结论：手术是治疗残胃出血的有效方法。
关键词：残胃；出血；手术治疗
上消化道出血是普外科疾病的一种常见的疾病，包括肝硬化出血，胃溃疡出血是常见的，而残胃出血仅占消化道出血的一小部分，临床上是不常见的，手术的患者更是很少，为了进一步了解残胃出血的原因与特点治疗的方法，我们回顾了最近几年，患者的临床资料，对我院36例残胃出血和手术治疗普外科的分析，以便为临床诊断和治疗提供帮助。报告如下：
1一般资料
选择2006年一月至2014年十月残胃上消化道出血患者的临床资料，共36例。男25例，女11例，年龄35～85岁。主要临床表现为呕血、便血、血流动力学改变、血压不稳定，保守治疗或结扎后，难以控制的出血，血流动力学不稳定的，患者病情危重，需要进行手术治疗。
2方法
残胃出血患者的一般情况的回顾性调查（症状、体征、血常规、血生化检查、胃镜等检查）；住院保守治疗；既往手术术式及手术情况；胃出血再次手术原因及术后并发症及随访情况，死亡率等。
3结果
3.1一般情况
患者临床症状主要表现为呕血、便血，面色苍白，血流动力学不稳定；血红蛋白和红细胞压积表明血红蛋白显著降低，这表明生化低蛋白血症、电解质紊乱。
3.2既往手术情况
第一手术疾病和手术术式：14例胃溃疡，胃癌10例，十二指肠溃疡10例，复合性溃疡2例，24 例行BillrothⅡ式，12 例行Billroth I式初次手术。首次手术时间距离残胃出血为1天～24年。
3.3出血原因及内镜表现
术前经胃镜证实病变部位。6例位于吻合口，7 例胃体部，5 例残胃小弯侧，贲门部4例。术前出血14例。进一步术中手术探查确诊吻合口处 5 例，术前无法胃镜检查以明确手术出血部位的有 14 例，3 例胃体部，3 例残胃小弯侧，1 例贲门部。出血原因：5 例残胃－吻合口炎并糜烂、5 例吻合口破裂出血、残7 例胃炎、8 例血管畸形、6 例吻合口溃疡和5 例残胃癌出血。
3.4手术治疗
手术方式包括全胃切除、残胃空肠Roux - en Y吻合16例；黏膜缝扎止血并胃周血管离断 2 例，胃部分切除 6 例，胃空肠吻合口缝扎止血 12 例。全组手术时间112 ~ 258min，平均（187±15）min，平均术后胃肠道功能恢复时间为（4.4±1.2）天。
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4讨论
4.1残胃出血原因
4.1.1在临床上，残胃出血的原因有很多，在本组患者中，吻合口破裂出血3例，通常发生在术后1至2天，主要原因是吻合是不稳固的，缝线太松，局部撕裂，没有全层对端缝合，切口粘膜止血不彻底、以及结扎线脱落有关；而这些原因主要是由于操作不规范。同时，在3例早期出血患者中，BillrothⅡ式 1 例，Billroth I 式手术 2 例，可能与术后吻合口张力较大对于Billroth I 式，或手术方法的选择有关。
4.1.2其他病人主要是胃溃疡、癌变，局部黏膜糜烂出血、血管畸形等。手术切除的胃窦和幽门及全部或部分的神经病理基础破坏了胃窦、幽门和十二指肠的生理功能，改变了原有胃的结构和功能，削弱胃黏膜的保护因素，导致残胃黏膜损伤。胃在大部分切除术后胃泌素分泌减少，粘液分泌减少，胃粘膜保护层的保护作用减弱。再次，残胃十二指肠液和胆汁反流的倾向：一方面，粘液层胆酸、胰蛋白酶对胃粘膜表面损伤，氢离子渗透，氢离子渗透会刺激肥大细胞释放炎性物质，引起毛细血管扩张，导致水肿和黏膜溃疡、充血的发生；另一方面反流导致胃液pH值升高，残胃中的细菌过度生长，从而进一步提高残胃黏膜损伤。这些病理生理因素导致胃溃疡、胃癌-吻口炎的发生。在胃镜下变现为胃黏膜和吻合口粘膜充血、水肿、点状出血、糜烂和胆汁附着。
4.2手术方法
4.2.1在本组患者中，3例早期吻合口破裂的患者，我们主要是采取拆除吻合口，修剪部分组织，重做吻合，十二指肠残端造瘘， 行吻合口修补术的是BillrothⅡ式吻合患者，加强缝合；对Billroth I 式手术吻合口出血的病人更改为 BillrothⅡ式吻合。
4.2.2本组患者，行全胃切除，残胃空肠Roux－en－Y吻合16例，有残胃癌3例，胃溃疡4例，胃粘膜糜烂性出血、血管畸形5例，3例残胃-吻合口炎并糜烂。我们选择全胃切除术患者主要考虑其一般情况，配合探索，遵循风险控制原则，找到最合理的手术方式。一般来说，我们倾向于选择全胃切除术。有的病人一般情况较差，溃疡和肿瘤很小，而且由于全胃切除胃食管空肠吻合非常困难，我们采取部分胃切除术，切除原发病灶。这种手术操作比较可控，难度比较小，但病灶切除不彻底，留下病变的可能，再次出血的几率较大。本组7例患者部分切除胃，术后再次出血有2例，经过内科保守治疗后痊愈。
4.2.3对不能切除的肿瘤，患者的一般情况比较差的，就会采用胃周血管离断术，胃空肠吻合口缝扎止血，黏膜缝扎止血等。
4.3治疗体会，经验教训
4.3.1在残胃的手术中，食管静脉曲张破裂出血是罕见的，胃溃疡、残胃癌，血管畸形一般是多见的；因为残胃癌的患者，多数的选择会是正中切口，伤口慢慢变好的能力差，术后咳嗽腹压增加，建议关腹时进行常规的切口减张缝合术，因为其非常容易引起切口裂开，术后的处理就会非常困难，；
4.3.2在上消化道出血的疾病谱中，残胃出血的概率较低，临床少见。但由于既往手术，腹腔粘连明显，医生的检查要求更高。
5结束语
上消化道出血是普外科常见病、多发病，残胃出血仅为消化道出血的一小部分。由于以往手术和病史的复杂特点，因此手术和治疗都存在特殊性。
参考文献
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[3] 陈德明,刘健雄,梁健雄,源刚晖,范海鹰.??腹腔镜下阑尾切除术370例[J].?广东医学院学报.?2013(02)
作者简介：第一作者吴思静，男，1988年十月八号，本科，执业医师。
第二作者杨培源，男，急诊科主任，大专，主治医师。1978年4月24号。
论文作者:吴思静,杨培源
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/9
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