射阳县人民医院超声科 江苏盐城 224300
摘要：目的：探讨在超声引导下行粗针穿刺活检的临床运用技术，为未能扪及乳房肿块患者早期明确诊断提供有效信息平台。方法：选择我科2013年1月-2016年4月间107例未扪及乳房肿块患者为研究对象，在实时超声引导下，采用NIPRO一次性半自动活检粗针对超声影像病灶进行组织采集，并将组织标本送病理学检查。结果：107例患者病灶采集全部成功，其中，一次采集术为102例，占95.33%，二次采集术为5例，占4.67%，超声学诊断与手术病理符合率为81.31%（87/107）；组织学活检诊断与手术病理符合率为89.72%（96/107）。所有患者在穿刺中未发生与组织穿刺相关并发症。结论：乳房未能扪及肿块在超声引导下行粗针穿刺术，术式安全可靠；有助进一步确诊乳房未能扪及肿块的性质，为患者早诊早治及治疗方式的选择提供依据。
关键词：未能扪及的乳房肿块；超声引导；粗针穿刺活检术
随着人民生活水平的提高，女性健康意识的增强，以及钼靶X线、超声显像、MRI等医学影像技术的不断更新、升级及联合运用，给乳腺疾病的检出起到如虎添翼的作用。按照传统的乳腺疾病诊治方法，经过体检或影像学发现病灶后，行手术切除活检并根据术中冰冻切片诊断结果决定下一步治疗方案。手术切除活检曾是诊断乳腺疾病的唯一方法［1，2］。但由于缺乏术前病理，这种传统的诊断流程有许多不利因素：①过度治疗良性病变：切除了原本不需手术的良性病变；扩大切除了良性病灶，损伤了正常的组织；增加了良性疾病患者生理、心理和经济负担以及增加了不必要的术前准备；②不利于术前制定乳腺癌治疗决策：影响乳腺癌保乳及重建手术决策的制定；切除肿块活检不利于前哨淋巴结活检术的执行；术中做组织冰冻切片检查，不利于手术的统筹安排，延长了手术时间；无术前病理，不利于新辅助治疗决策和方案的确定。所以，目前较主张术前活检以明确诊断。特别是对未能扪及的乳房肿块，但在超声检查中显示病灶的患者进行超声引导下粗针穿刺活检已成为临床上热议技术。我科2013年1月-2016年4月间107例未扪及乳房肿块患者为研究对象，采用在超声引导下行粗针穿刺活检取得显著的临床效果，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组107例未扪及乳房肿块患者均为我科2013年1月-2016年4月间进行门诊健康体检筛查对象，均为女性，年龄在23-67岁之间，平均年龄为（47.3±2.5）岁。超声检查单发性病灶87例，多发病灶20例，形态规则的91例，形态不规则16例，边界清楚67例，边界不清楚40例，内部回声均匀者78例，内部回声不均匀者29例。
1.2 方法 ①术前准备：粗针穿刺术前，做好术前检查，评价患者血常规及出凝血功能。加强患者心理护理与沟通，签订手术同意相关的医学文书。使用HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，高频探头为7-10MHZ；采用NIPRO一次性半自动活检粗针，粗针为16号活检针，内径1.6mm，外径1.8mm，针槽长18mm，弹射取材的距离设定为22mm。其他材料包括：无菌药包，无菌手套、标本袋及10%福尔马林溶液、2%利多卡因注射液、生理盐水等。操作人员必须有超声检查和粗针活检经验的医师进行，患者取仰卧位或健侧卧位，充分暴露乳房，对常规对乳腺4个象限及乳头为中心进行全面超声扫查，观察肿块的位置、形态、边界及血流情况，测量肿块大小、内部回声、边界及钙化情况，确定肿块距离体表的深度，并对肿瘤做好标记，选取最佳穿刺点，同一病灶可在中央和周边各设2-5个穿刺点。
皮肤常规消毒，穿刺点注入2%利多卡因5ml至皮肤、皮下及乳腺组织表面。将活检针嵌入活检枪底座、上膛。维持穿刺角度为45度实时超声引导下沿穿刺引导线见活检针经皮肤皮下抵达病变组织边缘，触动活检枪扳机快速取材，连同针芯及管针从肿块中一并迅速拔出，将活检针从自活检枪取出，针芯向前推出，即可看见切割槽内的组织块。每处在不同方向多次取材，根据具体需要取材一次。穿刺出的标本立即放在10%福尔马林固定液中观察是否下沉以及组织条的颜色和长度。最后送病理学检查。操作结束后，再次行超声检查以排除可能的穿刺并发症，如出血等。最后局部压迫伤口后包扎。
1.3 病理学检查 对乳腺穿刺标本行10%中性福尔马林溶液固定、石蜡包埋、4μm连续切片和HE染色，行病理组织学诊断，并依情行免疫组化染色分析。我院采用的免疫组化显色系统为二步法（EnVsion系统）检测ER、PR、Herb-2、SMA及P63的表达情况。操作方法具体见试剂盒说明。
2结果
107例患者病灶采集全部成功，其中，一次采集术为102例，占95.33%，二次采集术为5例，占4.67%，超声学诊断与手术病理符合率为81.31%（87/107）；组织学活检诊断与手术病理符合率为89.72%（96/107）。所有患者在穿刺中未发生与组织穿刺相关并发症。
本组107例未能扪及乳房肿块，在超声检查测量中，最大直径为0.6cm，最小为0.45cm。病理学组织显示：良性病变为94例，其中，纤维瘤43例，导管内乳头状瘤32例，慢性炎性结节19例；恶性病变13例，其中，小叶原位癌7例，浸润性导管癌3例，黏液腺癌2例，浸润性小叶癌1例。
3讨论
粗针穿刺活检（CNB）是20世纪40年代发展起来，最初是在徒手操作下进行可触及乳房肿块的穿刺活检。由于此种操作的不可视性，上世纪50年代Wild等开始将超声应用于乳腺疾病的诊断。随后，Kratochwill等率先在1969年采用一维超声进行穿刺活检[3]；80年代初，Holm等在二维超声的图像监视下进行穿刺活检。由于超声的实时显像，20世纪80年代起超声引导下空芯针穿刺活检（ultrasound guided core needle biopsy，US-CNB）逐渐在北美和西欧发展起来。国内从20世纪90年中期开始开展此项工作。1991年，Parker等人在比较多组弹射式CNB方案的准确性之后提出了一套标准的SCNB方案，即仰卧式活检台、计算机辅助X线立体定位、14g空芯针、组织条长度设定为2.3cm的弹射式活检枪，每处病灶至少取5个标本[4]。1996年，John等人推荐作为首选用于NPBL的诊断[5]。
CNB的临床应用优势：CNB不仅可明确病变的良恶性，还可进一步区分原位癌和浸润性癌。特别是对临床上未扪及乳房肿块的检出具有重要的意义，乳腺肿块穿刺活检标本还可提供许多预后指标的监测，如组织学分级、雌孕激素受体以及一基因的检测等，同时，也为临床治疗提供一个有效的信息平台，有助于最佳治疗方案的选择。
高频超声与CNB联合运用的优势：高频探头的应用使乳腺穿刺的操作难度得到了很大降低，腺体深部或者微小病变穿刺的检查质量也得到了明显提高。在高分辨率超声引导下实时显示乳腺肿块的位置、穿刺针移动过程和针尖的确切位置，可进行多层面多点穿刺，使穿刺更加准确。取材成功率高，本组107例未能扪及乳房肿块患者，一次采集术为102例，占95.33%，二次采集术为5例，占4.67%，超声学诊断与手术病理符合率为81.31%（87/107）；组织学活检诊断与手术病理符合率为89.72%（96/107）。同时，该技术也日臻成熟，可以说是一种安全、简便、微创，不破坏正常乳腺，患者都能耐受的该术式，本组所有患者在穿刺中未发生与组织穿刺相关并发症。在具体操作过程中，我们应加强粗针穿刺的精准度练习，和穿刺针道污染、感染及病理组织种植的预防和保护。在本研究中，我们将无菌透明膜粘贴在患者皮肤表面，然后用耦合剂进行涂抹检查。此法既简化了穿刺操作，又可防止耦合剂污染穿刺针道或穿刺针道出血污染B超探头，还可避免患者对耦合剂过敏的风险。同时，对于紧靠乳房后间隙的肿块，可把针适当压弯，避免刺入后间隙引起种植转移。
但是在该技术联合运用中也存在一些不完善的缺陷，如：①需反复插入穿刺针以获得足够的样本。Fishman等发现，只有到第四针时，100%的病例才可找到具有诊断意义的组织像[6]；②病变的局部有时不可体现整体，故而对病理医生的诊断水平要求比较高；③穿刺针由弹簧驱动故而在激发的瞬间可控性较差，存在定位不准，假阴性高；④当肿瘤组织发生坏死时，病变内部多为坏死物质及渗出物，导致穿刺的组织较少，较碎，病理组织学易误诊为炎症，不易定性诊断，存有一定的假阴性率。总结国内外相关影像学引导下的穿刺活检的诊断研究。都存在有一定不足。但我们认为在超声引导下进行CNB术式，对未能扪及乳房肿块患者早期明确诊断是较理想的选择。
尽管说超声引导进行粗针穿刺对未能扪及的乳房肿块病变检出率较高，但也存在漏诊的情况，在术后，我们还应对患者进行定期复诊的医嘱。防止漏诊延误患者早诊早治。
参考文献：
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[5]崔健袖，蒋宏传，刘军，等. 经皮粗针穿刺活检在乳房肿块诊断中的应用价值[J]. 中华乳腺病杂志（电子版）. 2013，17（04）：304-305.
[6]唐丽娜，沈友洪，杜忠实，等. 超声引导下粗针穿刺活检在乳腺癌术前诊断及新辅助化疗中的应用价值[J]. 临床超声医学杂志. 2015，17（09）：598-601.
论文作者:皋德芬
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/18
标签：肿块论文; 超声论文; 患者论文; 乳房论文; 病灶论文; 病理论文; 组织论文; 《健康世界》2016年第9期论文;