常德市第一人民医院 湖南常德 415000
【摘 要】总结了1例肺动脉吊带患儿的护理经验。护理要点包括呼吸机的管理，保持呼吸道通畅，加强肺部物理治疗，维持循环的稳定，预防术后并发症，营养支持，预防感染，心理护理，健康指导，患儿恢复良好，顺利出院，随访2年，患儿无异常呼吸音，发育良好。
【关键词】肺动脉吊带；护理
肺动脉吊带（Pulmonary artery sling，PAS）是一种罕见的先天性血管畸形，又称先天性迷走左肺动脉，是指左肺动脉从右肺动脉起始部的后方起源绕过右主支气管，向左穿行于食管和气管间达到左肺门，在气管远端和主支气管近端形成吊带[1]。由于压迫气管食管，常可造成严重的呼吸道梗阻或食道受压，该病临床早起诊断极易漏诊、误诊，未经外科手术治疗的病死率可高达90%[2]，我科在2014年11月确诊1例PAS患儿，术后2年随访患儿恢复良好，现将护理体会介绍如下：
1 病例介绍
患儿，女，1岁，因“咳喘4天，加重伴发绀、发热、呼吸困难1天 ”入院，入院体查：T 38.5℃，HR 200次/分，R 60次/分，BP 80/53mmHg，WT：8.5kg，SPO2 70%，神清，精神反应差，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇发绀，鼻翼无煽动，咽稍红，双侧扁桃体无肿大，呼吸急促，可见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及干啰音，心率快，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，四肢尚温，双膝反射存在，克氏、布氏、巴氏征阴性。辅助检查：急查血气分析：PH 7.22 PCO2 63.8mmHg PO2 45mmHg HCO3- 25.1mmol/l。入院诊断：1、重症肺炎 2、Ⅱ型呼吸衰竭
2 诊疗经过
入院后患儿病情危重，予告病危、重症监护、心电监护，予呼吸机辅助通气（PRVC模式，PEEP 5cmH2O，FiO250%，VT80ml，R25次/分，PIP18cmH2O，平均气道压16cmH2O），心脏彩超：1、右移心；2、左肺动脉吊带可能。肺部CT成像示：1 两肺感染；2 右下肺段不张？发育异常？；CT血管三维成像：肺动脉吊带，右肺动脉高压，气管腔变窄，右肺炎症，右侧胸膜炎；考虑诊断"1、左肺动脉吊带 2、重症肺炎 3、Ⅱ型呼吸衰竭 4、心功能不全 5、右旋心 6、右肺发育不良 7、气道狭窄、软化、右肺气道发育畸形 8、泌尿系感染"，予请胸外科会后示有手术指针，建议转科行外科手术治疗。完善术前准备后于入院后第10天在全麻体外循环下行肺动脉吊带矫治术，术中见心脏增大，纵隔右徧心脏右移，心尖右移，肺动脉位于主动脉前面，心脏旋转不良。左肺动脉明显小于右肺动脉，左肺动脉起源于右肺动脉，从气管后方走行。右肺动脉前方及气管，左右支气管前方有心脏压迫，手术顺利，术后安返胸外科监护室。予呼吸机辅助通气、积极抗感染、补液治疗后于术后第3天一般情况稳定，氧耐受可，予拔出气管插管改输氧，术后第4日拔除胸腔伤口引流管，于术后第5日由外科转入儿科监护室。该患儿先后予头孢曲松，头孢哌酮，患儿炎症指标逐渐上升，仍有反复发热，考虑抗感染治疗效果欠佳，术后14日加用替考拉宁联合抗感染，于术后17日患儿病情再次出现加重，遂再次予气管插管、呼吸机辅助通气（PRVC模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 50 %，VT 70mL，R 30次/分，PIP 36cmH2O，平均气道压16cmH2O），10日后拔管改NCPAP辅助通气（PEEP 5cmH2O，FiO2 %，氧流量10L/分）予加用头孢哌酮继续抗感染、丙球提升免疫力、甲强加强抗炎等对症支持治疗，术后第28天停CPAP改鼻导管输氧，术后第42天患儿病情好转，无发热、气促等不适，予办理出院。
3 护理体会
3.1呼吸道护理
3.1.1呼吸机的管理：由于患儿有上段气道压迫狭窄[3]，因此宜采用小号插管，浅插管，尽量避开狭窄段，呼吸机模式的选择，有报告认为，压力调节容量控制（PRVC）呼吸模式，以尽可能低的气道峰压满足先天性心脏病术后患儿通气要求[4]，显示出在心输出量上的优势，也有观点认为应用同步间歇指令通气下压力容量双重调节模式联合压力支持通气，能为大部分患儿提供良好的机械通气效果。本例患儿采用PRVC模式，使用呼吸机过程中注意观察患儿的呼吸情况及氧饱和度，观察是否有呼吸机对抗、烦躁不安、鼻翼煽动[5]等，及时查找原因对症处理，并结合动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果患儿烦躁不安，可根据医嘱医嘱适当的予以镇静，防止患儿意外拔管。护士应每班记录气管插管的深度，观察固定插管的胶布是否松动，有无分泌物，必要时更换胶布。保持好呼吸机管路的密闭性和温湿度，每周更换一次管路。为了避免患儿醒后头部活动造成气管插管摩擦气道粘膜、造成喉头水肿等情况加重气道狭窄，护士应每日评估拔管可能性，需要尽早停机拔管。根据血气分析结果及时递减呼吸机条件，本例患儿术后呼吸机辅助呼吸时间为68h。
3.1.2保持呼吸道通畅：患儿有明显的呼吸道症状，主要表现为气促、喘鸣、三凹征及咳嗽、反复的呼吸道感染。术后当患儿吸痰前先做肺部听诊，有明显气道分泌潴留的表现时才吸痰[6]，避免过多的刺激使粘膜分泌物增加，反复吸痰造成患儿剧烈哭闹而加重喘憋，引起上呼吸道梗阻，避免吃奶后1h内吸痰以免刺激呕吐引起误吸，吸痰后再次肺部听诊以判断吸痰是否有效，吸痰时间少于15S，保证患儿每次吸痰间隙都有足够的氧气吸入。停用呼吸机后，为了减轻气管插管过程中不可避免的气道粘膜水肿，常规拔除气管插管后遵医嘱给予地塞米松静脉输入，布地奈德、肾上腺素等气管内给药及雾化吸入，以减轻粘膜水肿、抑制呼吸道炎症反应、减少腺体分泌、扩张支气管和修复气管黏膜[7]，雾化吸入后协助患儿清水漱口和清洁面部以预防雾化药物所致的不良反应如咽部不适，口腔念珠菌感染，本例患儿未发生。
3.1.3加强肺部物理治疗：肺动脉吊带患儿术后存在喘鸣、呼吸急促、痰多且排痰困难，造成痰液积聚，阻塞气道，易并发肺炎、肺不张等，术后取半卧位，将床头抬高30-35°术后采用每4h一个周期的体位[8]护理措施以改善肺功能，即半左侧卧位1h、半卧位1h、右半侧卧位1h、半卧位1h。每3小时排背，必要时吸痰，联合应用震动排痰机每天2次，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气管，在排背和震动排痰同时密切观察患儿面色和生命体征。
3.2维持循环的稳定
由于存在术前心功能不全、麻醉及手术对心功能的影响、血容量不足及全身血管阻力改变等因素，患儿术后大多需要血管活性药物辅助循环功能，应严密观察患儿的心率、动脉血压、中心静脉压、尿量及四肢末梢循环等情况，术后维持电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，对于预防心律失常、维持满意心功能起到重要作用。本例患儿以小剂量血管活性药物多巴胺2?g/（kg?min）静脉泵人。
3.3预防术后并发症
PAS患儿术后应警惕吻合口出血的情况[9]发生，主要与体外循环术后早期集体凝血机制紊乱有关，如血小板功能异常、凝血功能异常、纤溶亢进和肝素反跳等，胸腔引流液过多时应及时处理，本例患儿吻合口恢复良好，于术后第4天顺利拔管，伤口恢复好。
3.4营养支持
PAS患儿术前常有气管和/或食管受压的表现，，症状多出现在开始进食辅食后，因咽下固体食物困难，部分患儿喜食流质。PAS患儿术后的营养支持很重要，原则是尽快使热量摄入达到生理需要量，对于气管插管期间，采用鼻饲方式进行肠内营养支持，给予深度水解配方牛奶，带咳喘缓解脱机拔管后在选择自己进食，只要肠道功能存在，应尽量采用肠道内营养，因其更符合生理状态，具有维持肠道结构和功能完善，改善营养物质利用，使用简单、安全、价廉等优点。少量多餐，忌一次进食过饱，防止呕吐引起窒息。本例患儿无食管压迫症状，未发生呕吐及呛奶。
3.5预防感染
各项操作应严格无菌操作技术，尤其是人工气道的建立，使下呼吸道与外界相通，因此对于上机的患儿要严格无菌操作技术，要有“气管如血管”的概念，严格执行口腔护理，保护性隔离患儿，限制探视人数，监测体温变化。根据培养结果合理使用抗生素积极抗感染治疗，注意观察治疗效果。
3.6心理护理
根据患儿月龄采取有效的沟通技巧，积极消除患儿恐惧和陌生感，避免患儿长时间哭闹，必要时可以与家长沟通，了解患儿喜好，确保患儿配合治疗，以利于术后恢复，同时给予家长以心理上的支持，耐心解释该病的临床表现、发展过程、预后及当前的治疗、效果等，减轻患儿家长的心理负担，树立战胜疾病的信心，促使家长配合治疗。
3.7健康指导
指导家长雾化和排背的方法、重要性及注意事项，告知家长患儿发出异常呼吸音时不要害怕，因为气道狭窄和软化而发出的异常呼吸音一般在术后数月至1年才会消失，其与气管的狭窄程度有关，出院后应积极预防呼吸道感染，定期复查。
4 小结
PAS是一种罕见的先天性心血管畸形，外科手术是唯一的治疗方法，术后护理对患儿的预后极为重要，护理重点在于呼吸道的护理，维持循环的稳定，预防术后并发症，营养支持，预防感染及术后并发症等。
参考文献：
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[7]沈磊，李晓峰，宋振江等.33例肺动脉吊带患儿术后治疗[J].2014，19（3）194-196
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[9]诸纪华，唐晓敏，朱红梅.2例肺动脉吊带患儿的术后护理，中华护理杂志[J].2014，49（1）：28-30.
论文作者:刘康荣,刘萍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
标签：患儿论文; 术后论文; 肺动脉论文; 气管论文; 吊带论文; 右肺论文; 气道论文; 《航空军医》2016年第21期论文;