发展商业健康保险，服务国家医药卫生体制改革，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文,健康保险论文,国家论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
8月27日，国务院常务会议审议并通过了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。10月27日，国务院办公厅正式印发《意见》。继8月13日国务院发布《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(以下简称“新国十条”)后，两个多月时间内，国务院再次发文支持保险业发展，凸显了国家对商业保险的高度重视。 一、充分认识《意见》出台的重要意义，增强做好健康保险工作的责任感和紧迫感 习近平总书记以“新常态”定义当下中国经济的特征，并指出能不能适应新常态，关键在于全面深化改革的力度。《意见》的出台，正是国务院从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措，对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。 第一，《意见》出台是应对风险社会，化解社会健康风险，促进社会和谐稳定的战略选择。随着我国经济社会的快速发展，人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素，导致社会所面临的健康风险日益突出。首先是老龄化。这个问题在我国显得更为紧迫，截至2013年底，我国60岁以上的老年人口数量达到2.02亿，占总人口的14.9%。其次是城镇化。近十年来，我国城镇化进程明显加快，城镇化率每年大约提高1个百分点，并在2011年首次超过50%。十八大报告指出，2020年中国城镇化率将超过60%。再有就是工业化、环境污染以及医疗科技的进步等等。这些因素共同作用，将全面推动全社会健康医疗费用的逐年高速增长。 快速增长的健康医疗费用支出将会给整个社会带来巨大压力。按照现有模式，仅靠政府来解决这一问题是不可行的，一方面，国情决定政府有限的财力仅能为群众提供基本的健康保障，力度不够；另一方面，经济运行的周期性导致财政投入不可能始终保持高速增长，无法持久。商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。为此，在基本医疗保险坚持“保基本”的原则下，通过加快发展商业健康保险，引导居民做出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源，形成政府、社会以及个人共担健康医疗风险的格局，成为当前乃至未来一段时期内化解社会健康风险的必然战略选择。 第二，《意见》出台是促进健康服务业发展，助推经济提质增效、转型升级的现实需要。经济新常态下，调整结构、扩大内需是推动经济提质增效、转型升级的重要手段。2014年政府工作报告将消费作为扩大内需的主要着力点。加快发展商业健康保险对于扩大内需作用明显。 一方面，加快发展商业健康保险有利于释放居民整体消费需求。我国居民储蓄率多年来始终处于高位，尽管国家努力提倡积极消费，提高内需，振兴经济，但是老百姓就是捂着腰里的钱袋子不撒手，究其原因，高企的医疗费用、尚不健全的医疗保障是重要根源之一。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给、提高群众保险意识，使广大人民群众拥有健全的健康风险保障，减少群众为将来可能出现健康风险而增加的储蓄，提高当前生活水平，扩大内需、提振经济。 另一方面，加快发展商业健康保险是助推和保障健康服务业发展的重要抓手。通过扩大商业健康保险产品供给，可有效满足群众基本医疗保障之上的更高层次的健康保障需求，促进和保障健康服务市场的发展。同时，发挥商业健康保险的资源整合作用，还将带动健康管理、养生康复等上下游产业链协调发展，引导实现健康医疗资源的合理配置，丰富服务模式，发展新型业态，提升产业竞争力。完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长，发达国家已经将健康产业作为经济社会发展的战略重点，健康产业已经成为各国经济的重要支柱。美国健康服务业是仅次于制造业、服务业、金融保险业、房地产的第五大产业，规模相对于其国内生产总值比例超过17%，其他OECD国家一般达到10%左右，我国仅为5%左右。 第三，《意见》出台是深化医药卫生体制改革，推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要举措。2009年，中央启动新一轮医药卫生体制改革。在党中央国务院的领导下，全国上下通力合作，医改取得了重要阶段性成果。但同时也要清醒地看到，与发达国家相比，我国的基本医疗保障体系仍不健全。加快发展商业健康保险，是新时期党中央国务院进一步深化医改的重要战略部署。李克强总理在国务院常务会议上指出，深化医改要政府和市场“两手并用”。刘延东副总理也强调，调动社会力量参与医改的重要措施：一是社会办医，二是商业保险。加快发展商业健康保险，可以与基本医保形成合力，成为参保群众共同的代言人，与医疗服务供方进行博弈。与事业单位性质的社会保险经办机构相比，商业保险机构具有独特优势：一是注重经营效益，使其在管控不合理医疗费用、节约经办成本方面具有更直接、更强大的动力。二是市场化运行，使其拥有更加灵活的用人机制、更加用心的服务理念和更加高效管理体系。发挥上述优势，商业健康保险可以充分发挥医保支付方对医疗服务的激励和制约作用，避免过度医疗，降低医疗成本；还可以通过市场竞争降低医保制度的运行成本，提供优质快捷的就医、报销等服务，从而提高医保制度的运行效率。 第四，《意见》出台是壮大商业健康保险行业实力，满足群众多样化健康保障需求的迫切需要。经过三十年的发展，我国商业健康保险取得了可喜的进展，特别是近5年来，年均增速均超过20%。2013年，全国有将近100家保险公司开展商业健康保险，全年保费收入为1124亿元。但总体来看，我国商业健康保险与国际发达市场相比仍处于起步阶段，规模仍较小，仅占全行业保费收入的6.5%；作用仍不大，赔付支出在全国卫生总费用中的占比不足2%。《意见》的出台是对商业健康保险在国家经济社会发展中作用的一次重新定位，也是商业健康保险行业的一次全面深化改革，将对商业健康保险未来的发展产生多方面深远影响。 二、深刻领会《意见》的科学内涵和精神实质，增强做好健康保险工作的信心和决心 《意见》是新时期健康保险行业发展的纲领性文件。《意见》与“新国十条”一脉相承，对“新国十条”中关于商业健康保险有关内容进行了具体和细化，并对有关内容进行了拓展和创新。主要有七方面内容。 第一，实现健康保险界定的新突破。《意见》明确了“商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险”，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险、医疗责任保险等。这是对健康保险概念全面而清晰的界定。 一是突破了原有有关规章制度对健康保险概念的界定，《意见》首次明确了医疗意外、医疗责任保险属于健康保险的范畴，扩展了健康保险的外延。医疗意外、医疗责任险是对医疗行为导致的损失给予补偿的保险，与医疗保险在风险对象、行为主体等方面有共同点或紧密关联，把医疗意外、医疗责任险纳入健康保险的范畴，促进其与医疗、护理保险等的结合，对于巩固和完善医保合作机制、整合诊疗流程各个环节的保障、协调维护医患各方利益具有重要意义。 二是明确了医疗保险只是健康保险的其中一类。医疗保险和健康保险的关系，就如同医疗和健康的关系一样，健康是目标，是含有过程管理、逆向调节、不断调整的一个系统，而医疗只是达到健康的手段，且只是手段之一。达到并保持健康还有其他多种方式和手段，如疾病预防、健康维护、养生保健、康复护理等等，而且要逐步通过这些其他的手段和服务，达到减少疾病和医疗损失的效果。《意见》中明确，提升人民群众健康素质和保障水平是健康保险的根本出发点、落脚点。随着生活水平和人们健康意识的逐步提高，人们对健康管理、治未病、慢性病管理、康复护理等需求将会凸显，应将健康保险和这些领域的健康服务充分结合起来，从事后的费用报销服务转变为事前预防、事中管理、事后报销相结合的全流程的健康服务。 第二，确立健康保险业发展的新目标。《意见》明确了未来一个时期健康保险业的发展目标，即到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。 对于这个发展目标，有以下两个方面的考虑：一是健康保险有巨大的发展空间。目前，商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，而世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入不到7%，而在成熟市场，比例一般为30%。随着我国经济的不断发展，医疗保障体系的不断完善，随着老龄化社会和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，商业健康保险面临巨大的发展空间。二是商业健康保险的功能作用能够充分发挥。2002年至2013年，我国健康险保费收入年均增速高达27%，高于同期保险行业保费收入6个百分点。据测算，2014年至2020年7年间，健康保险年均增速预计可以达到25%以上，2020年全国健康保险保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出可以达到4 000亿元。按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。 第三，提出健康保险专业化发展的新要求。《意见》重视健康保险的专业化发展，提出健康保险要“加强管理制度建设、提升专业服务能力，提供优质服务、提升信息化建设水平。” 健康保险是人身保险业务的一类，与寿险业务在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同，要取得健康保险的发展，就必须遵循其经营特征和内在发展规律，必须走专业化的发展道路。2006年，保监会制定了专门规章，对商业健康保险的经营提出过包括制度建设、信息系统建设、人员建设和培训等方面的专业化条件和要求。近十年来，保险公司对健康保险的专业化发展进行了不断探索，但严格说来，完全具备专业化经营条件的公司并不多。许多公司还存在只重保费规模、轻视专业能力建设，以普通寿险甚至产险的经营方式来运作健康保险的现象。要充分认识到，健康保险发展面临难得的历史机遇，但发展最终还是要靠自己，专业化是发展必由之路，专业服务能力是核心竞争力。不下功夫提高专业化水平，不转变粗放经营模式，就会造成行业发展的停滞乃至倒退。此次《意见》明确提出了对健康保险发展的要求，特别提到了专业技术人才队伍建设，提升经办基本医保和承办大病保险的专业经营和服务水平，提供异地转诊结算、即时结算等服务的具体要求。保险业应当切实贯彻落实文件要求，推动健康保险专业化水平的提高。 第四，做出对承办大病保险、经办基本医保的新规范。2012年，六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，对在基本医保基础上大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。两年多来，大病保险在大多数省份推开，保险业积极参与这项工作，进行了大量探索和创新，得到了国务院领导、各级政府的重视和肯定。但其中也存在一些问题，有制度性的，有行业自身的，如：部分地区推进较慢，保险公司专业优势没有发挥，控制医疗费用的效果不明显等。此次《意见》明确提出，“全面推进并规范商业保险机构承办大病保险”，并具体对提供一站式服务、提高统筹层次、建立健全独立核算、医疗费用控制等提出了要求。 保险业从2001年开始试点新农合经办工作，成效明显。新医改文件中明确，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”此次《意见》对各类医保经办提出了“加大政府购买力度、科学确定经办基本医保费用标准，建立动态调整机制”的要求。 第五，明确促进健康产业链发展的新思路。现阶段我国健康服务业中，医疗行业处于主导地位，以事后治疗为主，医疗机构数量及医疗费用逐年递增，而健康保险所占比重较小，经营也主要侧重于疾病发生后的理赔，缺少对客户生病之前的健康管理和患慢性病后的疾病管理服务，也缺乏对其他健康产业的结合和保障。2013年，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确了健康保险是健康服务业的支柱产业之一，采取多项措施推动健康服务业的发展。此次《意见》对健康保险参与推动健康服务业发展提出了新的思路。《意见》指出要加强健康风险评估和干预，提供多种健康管理服务；实现医疗护理、康复等保障与服务的有机结合；开设特殊人群家庭财产信托等保险；以商业健康保险费用支付比例倾斜的方式促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展；探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，化解投融资和技术创新风险。保险业应当按照文件的要求，突破旧有思维和视野，利用健康保险的行业优势对健康产业链进行整合，促进健康服务业的发展，加快自身成长和壮大。 第六，树立健康保险经营的新准则。《意见》指出，要“扩大健康保险供给”，保险业承办大病保险，要“按照长期健康保险的经营标准，提升保险业经营和服务水平”，这是对健康保险提出的经营要求。健康保险是最具保障性质的保险，是市场需求最强烈的险种之一。但目前的健康保险市场上，有的健康保险做成了资金型业务，保障功能薄弱；有的产品设计不合理，把盈利放在第一位，惜赔不赔，侵害消费者权益；有的追求短期保费规模，不具备健康保险经营服务能力，低价承接大病保险业务，无法发挥保险业的优势作用，引发政府相关部门和社会公众对商业保险的质疑。根据《意见》提出有关经营准则，应该对目前急功近利的市场行为进行总结和反思，避免短视，以满足市场需求的产品、以赢得客户满意的服务重树行业形象。对大病保险承办、基本医保经办业务以及可以享受税收优惠的健康保险业务，应当按照长期健康保险的经营标准，创新产品设计，提高专业化服务水平，真正满足人民群众需求。 第七，加大商业健康保险发展的政策支持力度。《意见》为发挥市场机制作用、促进商业健康保险的发展创造了良好的政策氛围。一是优化外部环境。明确了“坚持政府引导，发挥市场作用”的健康保险基本原则。在这一原则指引下，《意见》进一步强调了以下工作安排：要在全国范围内全面推进商业保险机构承办大病保险；加大政府购买服务力度，鼓励有资质的保险机构参与各类医疗保险经办服务；完善商业保险和医疗机构合作机制，管控医疗风险，增强医保基金使用效率。《意见》提出了支持、鼓励开展商业健康保险的各类支持政策，并且加大了执行力度，要求有关部门要根据文件要求，及时制定配套措施，为商业健康保险的快速发展提供有力推动。二是鼓励投资健康服务业。《意见》重申并强调了“新国十条”的有关精神，鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。《意见》对健康保险资金运用提供了创新渠道，为商业健康保险整合健康服务产业链提供了发展契机。三是完善财政税收等支持政策。《意见》提出要完善健康保险有关税收政策，提出了落实和完善补充医疗保险费企业所得税政策，研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策，这些对健康保险的发展将产生重大影响。 三、把握商业健康保险发展的阶段性特征，增强工作的科学性和针对性 改革开放30多年来，我国商业健康保险经历了从无到有、逐步发展壮大的过程。经过30多年的发展，我国的商业健康保险业务规模快速增长、服务领域不断拓宽、整体实力明显增强、服务经济社会的能力不断提高，在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和社会稳定等方面发挥了日益重要的作用。但也要看到，商业健康保险还存在一些问题和不足，如发展理念还不清晰、专业能力还有待加强等。正确看待商业健康保险的发展现状，既肯定已经取得的巨大成绩，又对存在的问题和不足保持清醒的头脑，对于更好地促进商业健康保险的发展，有着十分重要的意义。 我国商业健康保险的发展成效主要表现在以下几个方面： 第一，商业健康保险的特殊性逐步得到行业认可，专业化经营初见成效。与产险、寿险相比，健康险在风险标的、风险性质、风险管理等许多方面都有其独有的特性，定价基础更为复杂，逆选择和道德风险更为突出，风险测算难度很高；健康险的经营模式、产品开发、核保理赔、客户服务与一般产、寿险都有很大不同。经过30多年的发展，原有的与产、寿险混合发展的健康险粗放模式已经不能适应健康险的发展要求。尤其是近10年的实践，健康险的上述特殊性逐步得到了行业的认识，行业逐步树立了健康保险专业化的经营理念，对健康保险的专业化经营进行了初步的探索。目前，我国共有四家专业健康险公司，许多经营健康险业务的公司也成立了专门的事业部，行业基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，积累了比较丰富的人力资源、技术资源和信息资源，健康保险专业化经营初见成效，发展基础不断夯实。 第二，商业健康保险保持较快增长，基本满足了人民群众日益增长的健康保障需求。随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设，商业健康保险取得了较大的发展。一是业务规模较快增长。2002年以来，健康保险的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度。2014年1～9月，商业健康保险保费收入1 260.36亿元，同比增长46.97%。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品有2300多种。2009-2014年三季度，累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3 296亿元的医疗保障资金(部分为长期健康保险保障)。二是服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康险业务的同时，积极探索与健康管理相结合，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，增进参保人健康水平，减少发病率。保险业还积极开展重大疾病保险，探索开展长期护理保险。此外，保险业积极开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展，目前国内高端医疗保险保费在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。 第三，有序开展城乡居民大病保险，缓解人民群众“因大病致贫、因大病返贫”问题。大病保险是党中央、国务院交给保险业的一份重任，体现了国家对保险业的信任和期待。两年多来，在党中央、国务院的关心指导下，保监会积极组织行业认真贯彻六部委文件，主动参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作，推进大病保险平稳开展，取得了比较好的成效。一是覆盖范围广。经过两年的努力，大病保险制度已经从试点起步阶段开始进入到全面推开阶段，发展迅速。截至2014年三季度，共有13家保险公司在全国27个省开展了373个大病保险统筹项目，覆盖城乡居民6.5亿人。二是政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10～15个百分点，尤其是部分罹患恶性疾病群众的大病报销水平远远超过基本医保报销水平，“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解，基本医保基金保障效应得到放大，参保群众得到了实惠，群众满意度较高。 第四，积极稳妥参与基本医保经办服务，提升基本医保运行效率和服务质量。从2001年开始，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类基本医疗保障经办管理，取得了一定成效，涌现出了江阴、新乡、洛阳、郑州、平谷等典型。2009-2014年前三季度，累计受托管理医保基金709亿元，支付补偿金425亿元；商业保险保费收入614亿元，支付赔款474亿元，服务人群超过1.6亿人次。 商业保险经办基本医保，有两方面优势。一是降低了运行成本，减轻了政府压力。保险公司利用现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，变“养人办事”到“办事不养人”。如郑州市政府将所辖16个县区的新农合业务委托中国人寿保险公司经办，并将原政府经办机构的160多名工作人员移交中国人寿管理。二是控制了不合理的医疗费用，放大了医保基金保障效应。保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，加大了对不当医疗行为的管控力度，有效缓解了部分地区医药费用过快增长的压力。例如湛江，仅2009年就减少医保基金“跑”、“冒”、“滴”、“漏”约2亿元。在江阴，2005-2010年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；参合人员次均住院费用比临近地区低1 000多元。 第五，积极创新服务领域，加强与医疗机构的合作。保险业在着重参与和完善医疗保障体系的同时，还积极发挥风险化解、过程管理的优势，深化与医疗机构的合作，多方位为医药卫生体制建设服务。 一是创新推进医疗执业保险，有效防范和化解医患纠纷。保监会与原卫生部、司法部积极推动医疗责任保险，引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷。2014年上半年，医疗责任保险保费收入11.64亿元，保险金额179.7亿元，保单件数3.91万件，赔偿金额12.79亿元(含已决赔款和未决赔款)。2010-2013年，由保险机构参与的医疗纠纷调解委员会共调解医疗纠纷22.2万件，调解成功率达86%。实践证明，包括医疗责任保险在内的医疗执业保险已成为保险业发挥社会管理功能，服务医改和和谐社会建设的重要领域，对维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用，是社会治理机制创新的有益探索。 二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革，探索服务医改新途径。保险资金具有规模大、长期可持续等特点，与医疗机构投资初期投入规模大、回报周期长的要求具有天然的匹配性。发达国家商业保险公司普遍都投资医疗机构，是私立医疗机构最重要的投资者之一。2014年前三季度，我国保险业保费收入1.59万亿元，资产规模达到9.6万亿元，资金运用余额达8.77万亿元，具有投资医疗机构的强烈愿望和资金实力。保险业投资、参股医疗机构可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解卫生资源投入不足的矛盾，形成合理的多元办医结构和医疗服务竞争机制。同时，也有利于商业保险机构控制商业健康保险不合理理赔风险，延伸健康保险服务链条。 商业健康保险经过30多年的发展，取得了一些成绩，但整体而言，还无法充分满足人民群众多样化的健康保障需求，在医疗保障体系中发挥的作用还非常有限。导致商业健康保险发展比较滞后的原因，既有外部的困难，也有行业自身的不足。外部困难主要有两个：第一个困难是政府责任与市场机制有待进一步明确。在医疗保障制度建设过程中，政府责任与市场机制界定还不够明确。一些政府部门在基本医疗保障之外，直接举办补充医疗保险，影响了社会保障制度的公平，也挤占了商业健康保险的作用空间。第二个困难是缺乏财税支持政策。从国际经验看，税收优惠是发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一，如美国对企业为员工、公民个人和自由职业者为自己购买健康保险免税。但目前我国仅对企业购买补充医疗保险在工资总额5%以内税前列支，对个人购买商业健康保险的税收优惠尚为空白。 行业自身也存在一些问题和不足，主要有以下几个方面： 一是发展理念不清晰，专业化经营有待加强。专业化经营是国际上商业健康保险发展的趋势。但是，我国的一些保险公司对健康险专业化经营的认识还不够。有的认为目前专业化经营条件不成熟，健康保险必须依赖于寿险业务才能生存；有的认为给予市场垄断才能实现专业化；有的认为成立专业化健康保险公司或者专门的健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。保险公司对专业化经营的理念认识不清，没有动力投入资源加强专业化经营的基础建设。 二是经营模式不成熟，介入健康产业链的程度不够。目前，我国商业健康保险的经营主要侧重于疾病发生后的理赔，缺少对客户生病之前的健康管理和患慢性病后的疾病管理服务。这种经营模式一方面无法有效管控医疗风险，降低医疗费用，难以得到医保部门的认可和接受，另一方面也无法增进投保人健康水平，减少发病率，难以得到客户的认同，最终导致这种经营模式难以盈利。 三是专业能力不足，专业优势无法充分发挥。商业健康保险是专业性比较强的业务，对保险公司的人才队伍、信息建设等方面要求很高。目前，我国商业健康保险在专业性上还比较落后，专业能力还相对不足。比如，我们的专业人才队伍比较缺乏。美国安泰集团35 000名员工中，拥有医生、护士、药剂师等具有执业资格的临床专业人员超过了20%，此外还有大批的精算、投资、核保核赔、信息系统开发等专业人才。我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才队伍，人才储备、人才培养都比较落后，难以满足业务发展的需要。此外，信息系统相对薄弱。信息系统对健康险产品的开发、核保理赔、健康风险的评估、分析以及数据积累等方面意义重大。许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统，现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。全行业的信息数据系统也还没有建立，同时也没有与社保机构、卫生行政部门、医疗机构形成有效的数据共享机制。专业人才的缺乏、信息系统的薄弱，严重制约了商业健康保险专业能力的提升，导致商业健康保险的专业优势无法充分发挥。 四是承办能力不强，大病保险内部问题日益突出。大病保险是一项重要的制度创新，没有现成的经验可循，存在的问题需要在发展中逐步解决。一些公司仍以寿险模式来经营大病保险，片面追求保费、追求市场规模，没有真正认识清楚大病保险的实质和对行业发展的意义。部分开展大病保险的保险公司对健康保险尤其是服务社保经验不足，这一点在产险公司表现更突出，承办大病保险后与政府对接能力、提供即时结报服务、开展医疗风险管控、数据的积累与分析等还有待提高。部分公司动力不足，在系统开发、人才队伍等基础建设方面投入较少，认为困难和问题主要在外部环境。此外，在大病保险开展过程中，一些违法违规的行为时有发生。 四、结合健康保险工作实际，认真抓好《意见》贯彻落实 国家对商业健康保险越来越重视。十八届三中全会决定、政府工作报告多次提到大病保险。“新国十条”有16处提到“健康”，有20处提到“养老”，有3处同时提到“养老健康”，一定程度上来讲“养老”的问题大部分也是“健康”的问题。2014年10月国家又针对商业健康保险下发了《意见》，第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位商业健康保险的功能作用。这是一次全面部署商业健康保险发展的专项文件，必将翻开我国健康保险蓬勃发展的新篇章，迎来商业健康保险大发展的新时代。保险业应当充分认识《意见》出台带来的政策机遇和改革红利，统筹规划，精心组织，真正使《意见》落地，让商业健康保险充分发挥“生力军”作用，更好的服务于国家医药卫生体制改革和发展健康服务业。 (一)深刻领会文件精神，找准发展结合点 第一，紧紧围绕服务医改全局推动健康保险发展。《意见》是根据党的十八大、十八届三中全会精神，以及国家推动健康服务业、现代保险服务业发展，深化医药卫生体制改革的一系列重大战略部署，对健康保险工作的一次全面、系统的安排。深化医改需要政府和市场“两手并用”，实现商业健康保险与基本医保衔接互补，形成合力。一是坚持“政府保障基本，市场实现多层次多样化”。基本医疗保险在有限的社会资源下，优先保障“基本需要”和保持“基本水平”。商业健康保险通过市场化的手段，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。二是坚持“政府保障公平、市场实现效率”。基本医疗保险由政府主导，公平性相对较好；商业健康保险由于市场竞争，效率相对较高。发达国家在完善医疗保障体系时，都期望能充分发挥社会保险和商业保险两方面的作用，主要体现为：政府力量和市场手段并举；社保与商保密切合作；国家、社保、商保、企业、个人和家庭共同分担筹资费用，实现风险共担。三是坚持“以效率促公平”。从一般意义上讲，市场机制效率往往高于政府直接提供服务的效率。国际经验表明，只要制度规划、产品设计、监管安排得当到位，“公私合作”(Public Private Partnership，PPP)的商业健康保险能够提供有效率而且不失公平性的医疗风险转移方案。此外，国内外实践证明，通过商业保险机构承担基本医保经办服务，不仅有利于降低运营成本，提高运行效率和服务质量，放大基金使用效能，也有利于创新社会管理方式，促进政府职能转变，能实现“惠而不费”的效果。 第二，紧紧围绕健康服务业发展推进健康保险发展。一是支持大型保险集团和社会资本投资设立专业健康险公司。鼓励大型保险集团、健康服务产业资本、外资健康保险公司等设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展，探索健康管理组织等新型组织形式，进一步丰富和完善健康险供给主体，提升专业经营和服务水平。二是支持健康服务业产业链整合和投资。消费者在购买商业健康保险产品时，不仅想获得一份保障，也希望获得保险公司为其整合的健康服务、健康教育等资源。保险业，特别是大型保险机构要利用好政策红利，积极稳妥参与健康服务业产业链整合和投资，这不仅有利于发挥保险资金长期稳定的特点，并与健康服务业投资周期长、回报相对稳定相吻合，而且有利于强化对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化，实现医疗资源的有效配置。 第三，紧紧围绕增强能力建设推进健康保险发展。国家对商业健康保险的重视和支持力度前所未有，《意见》的下发，为行业搭好了舞台，关键就是看保险业能不能把商业健康保险这出大戏唱好。商业健康保险专业性强，技术壁垒高、风险管控难，可以说，唱好这出大戏的关键在于商业健康保险的能力建设。国家委托保险业独家承办大病保险，就是想要充分发挥保险公司作为市场主体的体制机制优势。从两年多的实施效果看，大病保险专业能力表现还难以让各级政府及有关部门信服，这说明行业在健康保险方面的专业能力储备还不够。增强能力建设的重点应体现在：一是组建专业人才队伍。保险业应当大力加强人才配备和引进，建立专业培训体系，强化“造血”机制，提升健康险从业人员的专业素质。二是完善专业组织机构。各保险公司，特别是经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的保险公司，应当按照长期健康保险的经营标准，积极完善健康险组织架构，形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系。三是搭建专业风控体系。保险业应当将商业健康保险的风险管控融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，发挥医保的第三方作用，控制不合理医疗费用支出，提高运营效率。四是建立专业信息系统。商业健康保险业务范围广、管理环节多、业务处理量大、服务内容繁杂，需要功能强大的信息系统支持。信息系统在对外合作上，要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换；在业务处理上，要实现准确高效和智能审核；在数据利用上，要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。五是打造专业保险监管。商业健康保险直接涉及人民群众健康权益的问题，需要更加严格的专业监管。监管不当可能损害公平。因此，监管队伍要适应《意见》的要求和政策变化，跟上商业健康保险市场发展的步伐，与时俱进，加强和改进监管，为《意见》的顺利实施提供有力保障。 (二)重点推进有关工作，抓住发展着力点 第一，抓好城乡居民大病保险。大病保险作为一项涉及10多亿人民群众切身利益的民生工程和制度安排，国家非常重视，社会非常关注，百姓非常拥护。今年《政府工作报告》要求全面推开城乡居民大病保险工作；国务院医改办将大病保险列为年度重点工作。李克强总理、刘延东副总理先后多次对大病保险工作做出重要批示，要求加快推进和完善大病保险制度。应当把抓好大病保险作为商业健康保险重中之重，一是以大病保险现场检查为抓手。摸清行业承办业务的现状、困难和问题，深入分析原因，提出解决措施，整改存在不足。同时，借此完善政策体系，健全规章制度，优化实施方案，抓好招投标环节和独立核算，推动大病保险持续健康发展。二是以提升服务能力为突破。从目前看，服务能力还是保险业开展大病保险的一个“短板”，行业在承办大病保险经验数据基础上，应当完善精算模型，合理确定大病保险方案和报价；建立一套具有客户管理、赔案结算、智能审核、医疗行为监测、客户服务、统计分析、数据挖掘等功能完善、强大的大病保险信息管理系统，加强与基本医保系统对接，实现“一站式”即时结算服务；加强与基本医保经办服务的衔接，开展合署办公，实现优势互补，简化报销手段，确保方便群众。三是以风险管控为重点。要实现大病保险“保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优”的目标，体现保险业承办大病保险的比较优势，关键是强化风险管控，使保险公司在大病保险制度实施中成为实现多方共赢的“价值创造者”。应当在建立医疗行为全流程、全方面的医疗费用控制机制，通过医疗巡查、专业审核、系统监控、支付方式改革等手段，积极发挥对不合理医疗行为和医疗费用的制约管控作用的同时，大力强化大病保险的独立核算、费用成本的严格管控，及经营利润的合理控制。 第二，抓好基本医保经办，争取部分省份全省推开。基本医保既可以由政府自己经办，也可以委托保险公司经办。从短期来看，可以通过国家政策文件的推动，交由保险公司经办，但从长期来看，通过保险公司的经办，一定要实现保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优，这样才能体现保险公司的比较优势，才能形成制度的内生动力。比如，2007年1月开始，河南洛阳形成了4个县政府自办和12个县区委托中国人寿经办的双轨并行局面，通过近7年的运行，2013年10月，洛阳政府将原政府经办的四县也委托中国人寿经办，这体现了洛阳政府对保险公司经办实力的认可，认为运行的效率提高了，成本降低了，老百姓的满意度提高了，政府也放心了。我们应当配合政府职能转变和加快购买服务的大趋势，更好发挥保险业的社会管理功能和行业优势，更大范围、更广领域、更深层面的开展基本医保经办。一是发挥比较优势。要发挥对医疗行为的管控作用，优化医疗资源使用效益，增强医保基金使用的科学性和合理性，提高医保制度的管理效率和服务质量。二是完善评价机制。要建立激励和约束相结合的经办评价机制，使基本医保购买服务不是简单的医保事务外包，而是要体现行业的技术优势、风控优势、服务优势和网络优势，保险公司通过放大基金的使用效能，作为价值创造者，获得合理的经办费用。三是扩大经办范围。一方面，要从目前主要经办新农合扩大至城镇居民、城镇职工、城乡医疗救助等其他基本医保业务。另一方面，要积极与有关部委和地方政府沟通协调，可在基础较好的地方，如前期开展经办较多的河南，及下一步将实施深化医改试点的安徽、福建、浙江、江苏、青海等省份，拿出全省的基本医保项目全部交给具有基本医保经办服务经验的保险公司经办，试点总结经验后，再逐步推广。四是实现基本医保经办和大病保险一体化管理。对有条件的地方，争取由保险公司实行基本医保经办和大病保险承办的一体化管理服务，以实现规模经济和范围经济。五是加大典型宣传。这几年，太平洋“江阴模式”、中国人寿的“洛阳模式”等行业经办典型经验的总结宣传，既为促进国家决策提供了依据，也扩大了行业的影响，作用是非常显著的。行业要多建立沟通、交流的平台。 第三，抓好商业健康保险产品的改革创新发展。只有良好的政策环境，没有适销对路的商业健康保险产品，同样不能将政策落地，将好事办好。目前，商业健康保险的产品超过两千种，但产品类型主要集中于费用报销型、重大疾病等少数几种，产品类型和保障功能较为单一，缺乏针对不同地域的经济水平和疾病谱特点开展适合地方性的险种，也缺少针对不同人群的差异化产品。正因为没有找到拓展新市场的利器，抑制了健康保险需求的释放，不能满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。保险业应当在商业健康保险的改革创新上下大力气，切实改变“千篇一律”的老面孔，要从责任细化、客户细化、产品特色上下功夫。责任细化方面，要在保险责任、保险费率等方面为企业客户和个人客户提供更多更好的选择，通过提供多种形式的健康保险产品，满足城乡居民多样化的健康保障需求。客户细化方面，大力发展针对老年人群、少年儿童、女性、残疾人等细分人群的保险产品。积极探索外出务工人员、失地农民以及城市低收入群体保险的方式，大力发展“三农”和普惠保险业务。产品特色方面，开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品、药品不良反应保险和治未病保险等产品。开发医疗、护理、康复、养老等“健康保障+健康服务”相结合的产品。 第四，提高风险管控能力，抓好核心竞争力建设。我国商业健康保险市场上存在着供需矛盾：一方面居民表现出强烈的健康保险需求，健康保险成为其最需要的险种之一；另一方面，保险公司受限于风险管控能力，设计出的产品不能有效的满足居民的健康保险需求。可以说，抓好风险管控这个“牛鼻子”，就抓住发展商业健康保险的着力点。对于定价环节，要建立符合健康险特点的健康险精算体系和定价机制，定期调整重大疾病发生率表。对于销售环节，要逐步提高销售人员销售健康险产品的准入门槛和培训力度，提高专业技能，避免销售误导。对于承保和理赔环节，要建立符合健康险特点的核保核赔体系，合理评估客户风险，加强医疗行为监控，切实控制不合理医疗费用。对于日常管理环节，保险公司要加强赔付监测和业务分析，对发现的高风险问题、高赔付问题要进行深入剖析，先从公司自身管控能力找答案，提出有效管理措施。 (三)协调支持政策落地，用好发展助力点 《意见》的出台，为健康保险发展创造了难得的黄金机遇期，保险业一定要抢抓机遇，推动各项政策落到实处。 第一，加强健康险税收研究，积极争取出台优惠政策。税收优惠政策是促进商业健康保险发展的主要杠杆，能够将潜在需求有效转换为现实购买力。应当加强税收政策研究，积极推动国家税优政策的制定。一是争取制定出台个人购买商业健康保险的税优政策。鼓励个人运用商业保险做好健康保障财务安排。积极探讨研究利用城镇职工医保个人账户资金购买商业健康保险，盘活医保个人账户资金，将简单储蓄转变成互助共济，大幅提升保障能力和保障水平。二是研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。为更好实现大病保险的“保本微利”，可以比照根据不同风险计算大病保险最低资本的思路，研究根据风险特征，降低、减免大病保险业务保险保障基金的征收标准。三是研究减免基本医保经办的营业税。现在对一年期及以上的商业健康保险免征营业税，商业保险机构经办各类医疗保障业务比一般商业健康保险政策性更强，属于准公共产品服务，要争取免征营业税，这也有利于进一步降低基本医保经办的运行成本。 第二，提高信息化水平，实现健康险信息和数据共享。一是支持参与医疗信息标准化建设。支持商业保险机构参与国家统一的疾病数据库、医疗费用数据库和数据接口标准化建设。二是大力支持大病保险即时结算。地方保险监管机构应当加大协调力度，支持开展大病保险的商业保险机构的信息系统与当地基本医保信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息交换，实现“一站式”即时结算服务。三是推进人口健康数据信息共享制度。支持商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设、打通寿险、健康保险、养老保险业务平台，实现数据共享，以更好实现精准定价、产品开发和客户服务等。四是打造先进的商业健康保险信息系统。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的商业健康保险信息系统，运用大数据、互联网、云计算等现代信息技术，提高智能处理、数据挖掘和分析应用能力。 第三，形成与医疗机构的合作机制，发挥支付方的关键作用。商业健康保险涉及保险公司、被保险人和医疗机构三方，因此，如何建立好医疗机构和保险公司之间的相互信任、相互监督的新型关系，通过医保与医疗、医药的三医联动实现医改目的，成为商业健康保险健康发展的重要影响因素。一是发挥第三方付费机制作用。要发挥“团购优势”和专业力量，特别是基本医保经办和大病保险业务方面，要切实代表参保群众加强对医疗服务和药品费用的制约，放大基本医保基金的使用效率，使有限的基金发挥出更大的效能。要支持商业健康保险参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中来，不断提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。二是加强医疗欺诈的打击。目前，异地就医成为医疗欺诈的高发区。商业健康保险要发挥全国机构网络优势，加强异地就医核查，配合基本医保主管部门，加大对虚假病历、伪造医疗发票骗取保险金的欺诈行为的处罚力度，形成威慑力。三是参与付费方式改革。商业健康保险作为主要的付费机构，要在切实保障参保人医疗服务水平的前提下，创新发展，通过支付方式改革将对医疗服务评价的外部监督转化为医疗机构的内生动力。 第四，加快健康保险监管制度完善，做好制度顶层设计。十八届四中全会《关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》提出，加快保障和改善民生、推进社会治理体制创新法律制度建设。商业健康保险作为促进民生保障的重要组成部分，也应该要加强法律制度建设。一是将《意见》精神和要求落实到监管制度中。《意见》对商业健康保险的发展提出了许多新论断、新要求、新领域，是做好当前和今后一个时期商业健康保险工作的纲领性文件。有关部门要抓紧开展《健康保险管理办法》和大病保险有关制度的修订，将这些精神和要求落实到行业的监管制度中，做好行业商业健康保险的制度顶层设计，以释放《意见》的改革红利，促进商业健康保险又好又快发展。二是加快《健康保险管理办法》修订。重点是做好以下几方面的修改：在产品设计方面，推进健康保险与基本医疗保险、大病保险相衔接，编织好社会保障安全网，真正实现民生保障“兜住底，盖住面”；在定价机制方面，推进利率市场化定价机制，但同时也要适当管控，避免定价空间过大，损害百姓利益；在保障范围方面，加大产品的健康管理服务责任，鼓励通过健康管理服务维护客户健康；在健康险费率调整方面，要发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用。三是加快大病保险制度修订和完善工作。依据《意见》对大病保险的新要求，并结合本次大病保险现场检查的结果，对大病保险制度进行修改和完善，通过制度的硬杠杆规范和促进大病保险业务的持续健康发展。 第五，充分发挥监管机构的协调作用，促进地方政府出台配套文件。《意见》要求有关部门根据本意见要求，及时制定配套措施。各省(区、市)人民政府将结合实际制定具体实施意见，促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。因此，保险监管的相关部门应当加紧与国家相关部委协商，加快健康险税优政策等配套措施的出台；地方保险监监管机构应当加强向省政府的汇报及与有关部门的协调，争取尽快出台省内具体实施意见。 近年来，健康保险保持了“快速发展，进中向好”的良好发展态势，这是全行业共同努力的结果。保险业应当把思想和行为统一到《意见》的精神上来，提高对商业健康保险工作重要性和紧迫性的认识，扎实工作，锐意进取，以高度的责任感和使命感，全面推进各项工作，开创商业健康保险工作的新局面和新篇章，为深化医改、发展健康服务业提供有力的保障和优质的服务。标签：健康保险论文; 商业保险论文; 保费收入论文; 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