重庆医科大学附属永川医院血液透析室 重庆永川 402160
摘要：目的 探讨通过对血液透析患者动静脉内瘘的综合护理减少并发症的发生，提高内瘘生存率。方法 总结218例行血液透析的患者使用动静脉内瘘的护理过程。结果 205例患者动静脉内瘘使用正常，而13例出现了内瘘闭塞、感染等并发症。结论 指导患者掌握正确的内瘘锻炼方法、穿刺方法、按压方法及合理控制血糖、血压和严格无菌操作是保护动静脉内瘘，避免内瘘闭塞、感染的关键。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；内瘘护理
动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路，被称为患者的第二生命线【1】。动静脉内瘘的质量直接影响血透患者的透析质量及生存质量，因此维护血管通路的通畅、保证足够的血流量，避免内瘘并发症是动静脉内瘘护理中的核心问题。我院对长期血液透析患者采取综合护理措施，更好的保护内瘘，避免感染、闭塞、血栓形成、血管硬化等并发症的发生，以延长内瘘使用寿命，提高患者的透析质量及生存质量，现报告如下。
1 临床资料
选择2010年8月～ 2015年7月在本院行血透透析的218位长期终末期肾病患者，使用动静脉内瘘透析时间> 1个月。男162例，女56例；年龄25～75岁，平均（57.0± 8.5）岁；慢性肾小球肾炎59例，糖尿病肾病87例，高血压肾病62例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮2例，其他6例，透析间期先后有13例发生内瘘闭塞，其中糖尿病8例，低血压2例，新瘘2例，压迫不当1例；有4例发生内瘘感染；3例为内瘘局部红、肿、热、痛，经积极处理后恢复正常；另1例为糖尿病患者，内瘘局部红肿热痛，虽经积极处理，局部症状缓解，但内瘘闭塞。
2 护 理
2.1 新瘘的维护
针对新患者缺乏内瘘维护的相关知识，心理上尚处于焦虑、恐惧期，无法面对现实的情况，在进行内瘘手术前1～2 d，通过组织患者及家属一起观看内瘘护理视频，为患者发放内瘘护理健康教育手册，使其对内瘘手术、内瘘护理的重要性及内瘘的护理技能有初步认识，了解到只要在手术后正确护理内瘘，早期进行正确的功能锻炼以促进内瘘成熟；透析间期做好自我管理，就能延长内瘘使用寿命，使透析得以顺利进行，达到充分透析的目的，以提高患者的生存质量。具体护理措施：①术前一周内术侧肢体严禁测血压及输液，防止外伤。②动静脉内瘘成形术后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，观察患者心率、呼吸是否有改变，高位内瘘有无胸闷心悸等症状，因高位瘘会直接导致患者心衰【2】。内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木，发冷，疼痛等缺血情况。内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。内瘘血管是否通畅。触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有无血管杂音，如触不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以至吻合口及静脉侧受压，并及时通知生处理。③术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每日用内侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～ 15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。④新瘘的首次使用最好等到8～12周再行穿刺【3】，因过早使用易损伤血管壁，造成血管纤维化，管腔狭窄，血栓几率增加等并发症，使内瘘的使用寿命缩短【4】；在原造瘘处行静脉内瘘修补术患者于2周左右使用内瘘。⑤掌握正确的阶梯式穿刺法，避免定点穿刺，我科2例新瘘闭塞即与穿刺不当有关。⑥第1次使用前最好行彩超检查内瘘侧血流量，血流量250～ 350 ml/min为宜。⑦新瘘开始使用时，透析结束按压穿刺点时，操作者应用食指、中指轴线按压，用力宜适中，以能止血，但仍能感觉到搏动感为宜，同时应密切监测瘘口处震颤音，按压15～20 min或不出血为宜。
2.2 防止内瘘感染
嘱患者注意个人卫生，保持内瘘侧手臂清洁，透析前用清水清洗内瘘，透析后24小时内穿刺处不宜接触水，洗澡时应用创可贴保护针眼，外加保鲜膜固定；一旦被水污染立即重新消毒并更换创口贴，如已过24 h针眼处仍有渗血或痂皮脱落者处理同前，本科发生的内瘘感染与患者透析后淋浴未采取保护措施有关。严格执行无菌操作：医护人员严格执行上下机操作流程，上下机时均应用碘附棉签消毒穿刺处2次，直径范围约10cm，外贴创可贴。无菌手套应一人一更换，避免手套直接接触穿刺部位。如内瘘处出现红肿热痛，可用50%的硫酸镁湿敷、百多邦外用每天2～ 3次，对肿胀明显者可24h内用冰敷（适用于穿刺失败外渗），但要避开穿刺点。
2.3 防止内瘘闭塞
尽早掌握内瘘闭塞的前兆：①触摸内瘘处，震颤音减弱或消失。②局部听诊杂音消失。③内瘘处红肿触痛明显。④透析时血流量不足。内瘘闭塞的常见诱因：①低血压是致内瘘闭塞的主要危险因素之一【5】。①由于透析间期体重增加过多，超滤过多导致透析过程低血压，是本院血透患者发生动动静脉内瘘闭塞的主要因素之一，也有口服降压药不当导致血压过低致内瘘闭塞。②糖尿病、高血压和多囊肾患者年龄较大，存在血液黏滞度增高、营养不良、动脉硬化、内瘘发育不良等因素，容易发生动静脉内瘘闭塞。糖尿病一直被认为是内瘘狭窄的危险因素之一【6】，作者观察中发现有4例糖尿病患者，考虑与糖尿病患者血液黏滞度增高、心血管不稳定易发生低血压以及易导致动静脉内瘘闭塞。③内瘘使用过早，反复穿刺失败，按压不当。④患者自身管条件不好，血管太细，血流量不足。⑤患者自身血管条件不好，早期又没有及时锻炼。⑥内瘘处穿衣过紧，或长时间压迫，本科有3位患者长时间压迫后导致内瘘闭塞。预防内瘘闭塞：①口服降压药时应每天监测血压，如降至正常水平应及时调整，透析时新建内瘘者血压不宜过低以正常高限为宜。②教会患者常规每天监测震颤音2～ 3次，如有异常尽早治疗。③指导患者掌握正确的功能锻炼。④向患者讲解水过多的危害，短时间内脱水过多会导致血容量相对不足，容易发生低血压，使血液黏稠度增加，易形成血栓致内瘘闭塞。⑤按压不宜过紧、过久，一般以15～ 20 min为宜【7】，如凝血功能异常者可适当延长按压时间；按压力度应适中；患者应避免穿过紧的衣服。⑥掌握正确的穿刺方法，宜采用阶梯式穿刺法。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。
综上所述，综合护理有利于促进维持性血液透析患者内瘘的成熟，减少内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命，提升患者的透析质量及生存质量。
参考文献：
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论文作者:冉霞
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/26
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