广西壮族自治区南溪山医院消化内科，桂林541000
摘要：近年来研究发现功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）发病的相关因素之一为幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,HP），根除HP治疗可改善FD的临床症状，一次治疗可获得长期效果，但对根除HP是否适合所有HP阳性的FD患者存在争议，此文就功能性消化不良的病理生理机制与不同亚型的关系及根除幽门螺杆菌治疗的认识作一综述。
关键词：功能性消化不良；幽门螺杆菌；发病机制；治疗
功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是临床最常见的一种功能性胃肠病，FD患者的症状源于上腹部，血生化及内镜等检查无异常发现，临床表现个体差异大，难以用器质性疾病解释，主要症状包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛或上腹烧灼之一或几种，且病程超过半年，近三个月来症状持续。我国因消化不良就诊的患者占普通内科门诊就诊者的１０％，占消化科门诊就诊者的５０％。为此，消化不良的处理耗费了大量医疗资源，合理的处理对于节约医疗资源具有重要作用。早在2005年美国胃肠病学会评估报告指出：对于幽门螺杆菌阳性患者，根除治疗是最经济有效地方法，因为一次治疗可获得长期效果。中国消化不良共识意见认为FD的治疗主要是一般处理及经验性治疗，对合并HP感染的FD患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除HP治疗。但目前抗HP治疗是否适合HP阳性的FD不同患者存在争议。本文就功能性消化不良的病理生理机制与不同亚型的关系及根除幽门螺杆菌治疗的认识作一综述。
1FD诊断及分型
功能性消化不良诊断标准必须包括：1.以下1项或多项：a.餐后饱胀；b.早饱感；c.上腹痛；d.上腹烧灼感；2.无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查），中国功能性消化不良共识意见按罗马Ⅲ标准中根据FD患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将FD分为两个亚型，即餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome,PDS）和上腹痛综合征（epigastricpainsyndrome,EPS），餐后不适综合征诊断必须包括餐后饱胀或早饱感，上腹痛综合征诊断必须包括上腹疼痛或烧灼感，临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分。
2FD的病理生理机制与不同亚型的关系
多种因素共同参与FD的发病过程，最主要病理生理改变为胃十二指肠运动功能紊乱，内脏高敏感，而胃酸及幽门螺杆菌为胃内局部环境影响因素，其他病理生理改变包括精神心理因素，遗传因素，饮食和生活方式。
2.1胃十二指肠运动功能紊乱胃十二指肠运动功能紊乱包括；①胃排空延迟：早在1998年发表在DigDisSci的一项包括17项研究，868例FD，397例对照的Meta分析表明FD患者的固体胃排空时间是健康对照者的1.5倍，FD患者中大约有40%存在胃排空延迟表现，FD患者中胃排空延迟与餐后饱胀、呕吐、恶心相关；②胃容受性舒张功能下降：胃容受性舒张是指进食后胃底反射性扩张以容纳食物，以保证食物在胃内得到充分消化。FD患者中，约有40-50%存在胃容受性舒张功能下降，胃容受性舒张功能下降可能与早饱等症状相关。胃十二指肠运动功能紊乱更易导致PDS。
2.2内脏高敏感内脏高敏感包括对机械扩张、酸、化学物质高敏感，对机械扩张表现为高敏感反应，可能是餐后疼痛、嗳气、恶心、饱胀等消化不良症状的重要原因。故EPS相比，PDS患者对机械扩张的内脏高敏感表现更为明显。
2.3胃酸异常临床抑酸治疗为治疗消化不良有效手段，其能够使部分功能性消化不良患者的症状得到有效缓解，因此研究认为胃酸异常分泌可能参与功能性消化不良发病［1］，但胃酸异常导致FD的可能机制不是由酸直接导致，据研究与酸清除能力下降引起十二指肠PH降低、酸暴露时间延长导致近端胃松弛、对扩张的敏感性增加、抑制胃容受性舒张功能，引起消化不良症状。故胃酸异常导致FD为继发性胃十二指肠运动功能紊乱。
2.4幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,HP）动物模型研究显示，慢性幽门螺杆菌感染可诱发胃和脊髓传出通路神经功能和形态改变。人体中研究表明，HP阳性FD患者胃黏膜中感觉神经肽包括降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）、P物质水平显著升高，患者对容量扩张的感觉阈值则明显低于正常人［2］。这些发现为HP感染导致胃运动和感觉功能改变提供了病理生理基础，由此得出幽门螺杆菌感染导致消化不良的可能机制为：①幽门螺杆菌感染可致餐后及进食期间血清胃泌素增高，影响胃酸分泌；②增加黏膜敏感性；③影响十二指肠运动；④胃局部神功功能和形态发生改变。
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2.5精神心理因素功能性消化不良患者多伴随躯体化、抑郁、焦虑等障碍，其在日常生活中常经历负性生活和应激生活事件，此外，谢昆华［3］等人研究文献表明:功能性消化不良伴焦虑患者Hp感染发生率比功能性消化不良无焦虑患者高，表明功能性消化不良的患者社会心理因素与Hp感染存在一定相关性，患者的不良社会心理状态将使Hp感染率升高。
3FD治疗中Hp根除的效果研究及认识
3.1FD与HP的关系传统消化不良分类中不将幽门螺杆菌感染或慢性胃炎作为器质性消化不良的原因，也就是说：只要其他标准符合，有幽门螺杆菌感染者仍可诊断为功能性消化不良，这是因为多数幽门螺杆菌感染者无消化不良症状，而不少幽门螺杆菌阴性者也可产生消化不良症状。近年来研究表明部分FD患者的症状可能与幽门螺杆菌相关，幽门螺杆菌感染均会发生慢性活动胃炎，多数患者无症状，约10%发生消化不良，15-20%发生消化性溃疡，约1%发生恶性肿瘤。根据2013年、2014年近两年中国［4］、印度［5］、韩国［6］的多项临床研究，FD患者中Hp感染率较高，亚洲人群中患者的幽门螺杆菌感染率在60%左右。
3.2FD根除HP治疗疗效研究及地位早在2005年美国胃肠病学会评估报告就指出：总体而言，在功能性消化不良治疗中已确定疗效（与安慰剂治疗相比）的方案仅是根除幽门螺杆菌和质子泵抑制剂治疗，对于幽门螺杆菌阳性患者，根除治疗是最经济有效地方法，因为一次治疗可获得长期效果。根除幽门螺杆菌与质子泵抑制剂（PPI）治疗消化不良相比，前者不仅可使部分患者症状得到长期缓解（PPI要获得长期缓解多数患者需长期治疗），还有预防消化性溃疡和胃癌的作用。近年大部分研究认为根除HP治疗对于FD是有效的。国内学者发表的一篇关于FD患者根除HP治疗效果的荟萃分析显示，对于中国的FD患者，根除HP治疗后消化不良症状改善几率是未治疗者的3.6倍［7］。一项来自新加坡的随机双盲对照试验结果指出，根除HP治疗使FD患者症状缓解的几率增加13倍［8］。一项来自欧洲的研究显示，经过7年随访，成功根除HP的FD患者中几乎临床症状完全消失者达33.9%［9］。国内王光林［10］对HP感染的FD患者在抗HP前后进行多导胃电图（MEGG）检查研究表明根除HP治疗后患者胃电功率的变化较明显，而FD远端胃电功率与其临床症状之间存在较大的并联相关性，认为对于FD患者而言，根除HP的治疗可有效地改善FD的临床症状，具有积极的临床意义。2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告认为根除Hp治疗可使1/2-1/5Hp感染FD患者症状得到长期缓解［11］。最新的纳入国内外研究的Meta分析：针对不同地理区域的亚组分析，在欧洲、亚洲、美洲人群中，根除Hp均可有效改善FD症状［12］。
不仅美国，一些国际或地区性消化不良处理共识均将检测和根除幽门螺杆菌作为一线策略，幽门螺杆菌阴性或根除治疗后症状无效者才采取进一步治疗措施，有高级别证据支持［13］。“幽门螺杆菌胃炎全球京都共识”提出：根除Hp应作为消化不良处理的胰腺治疗。一线治疗体现在：①未经调查消化不良（uninvestigateddyspepsia）的处理采用Hp“检测和治疗”策略（test＆treatstrategy）；②因消化不良症状行内镜检查，诊断为慢性胃炎（即明确为功能性消化不良）者检测Hp，阳性者首先行根除治疗，根除后仍有症状者再采取相应治疗［16］。
4根除HP治疗对FD亚型症状改善的倾向性国内纳入14个随机对照试验Meta分析结果显示：Hp阳性FD患者经过Hp根除治疗后，取得了明显的临床疗效，消化不良症状积分降低，尤其是上腹疼痛症状得到显著改善，明显优于一般治疗，其差异具有统计学意义［13］。兰玲［14］等认为根除HP对上腹痛综合征亚群的FD患者，疗效优于餐后不适综合征亚群的FD患者，提示根除HP可能并不适合所有HP阳性的FD患者。但目前HP根除对FD症状改善的倾向性研究相对缺乏。
综上，根除Hp作为消化不良处理一线治疗治疗的理由重返，疗效确实，有预防消化性溃疡和胃癌的价值。目前HP根除对FD症状改善的倾向性研究相对缺乏。根据FD的病理生理机制，HP感染可同时出现FD两个亚型的症状，因此，需要更多前瞻性研究来进一步证实根除HP对于FD两个亚型患者的意义。
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论文作者:张海莲
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/17
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