（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310000）
【摘要】 目的：胸腔镜下手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）虽然较开胸手术术后疼痛减轻，但仍很痛苦。前锯肌平面阻滞（serratus plane block，SPB）是一种新技术，分析通过阻断肋间神经缓解VATS术后疼痛的效果。方法：选取50名20～75岁，接受三孔VATS肺叶切除术的患者进行研究。G组（n=25）接受常规全身麻醉，即S组（n=25）在全身麻醉诱导前接受SPB。在S组，在前锯肌和背阔肌之间注射20ml 0.375％罗哌卡因。手术期间通过调整异丙酚剂量以保持BIS为40～60，通过调整瑞芬太尼将血压和心率维持在基线的70％～130％之间。结果：S组术中瑞芬太尼的使用量明显低于G组（519.9mg vs 1047.7mg，P<0.001）。此外，与G组相比，S组苏醒时间缩短（10.8min vs 14.9min，P=0.01）。各时间点两组之间的收缩压和心率没有显著差异，用于控制二者的药物剂量没有显著差异。结论：超声引导下SPB可作为VATS的一种安全有效的区域阻滞技术。
【关键词】 麻醉；阿片类药物；疼痛管理；围手术期护理；生命体征
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）26-0132-03
开胸被认为是最痛苦的外科手术之一[1]。胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）与开胸术相比，VATS的术后疼痛虽减少但仍不容忽视[2]。阿片类药物是全麻的一大要素，因其副作用，减少阿片类药物的使用已经变得重要[3]。药物和神经阻滞等可减少术中阿片类药物的使用[4]。
前锯肌平面阻滞（serratus plane block，SPB）通过阻断胸腔内侧壁肋间神经的侧支缓解疼痛[5]。该技术因简便安全，已被广泛应用于疼痛管理[6]。
然而，术中SPB的作用研究尚少。因此，我们研究了SPB对VATS术中阿片类药物的使用、苏醒时间和患者的血流动力学稳定性的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。50名ASA分级I～Ⅱ级、年龄20～75岁的患者在全身麻醉下接受三孔VATS肺叶切除术，排除有局麻药过敏史、凝血功能异常、穿刺部位感染和全身感染者。
1.2 分组
50名患者随机分为两组，G组（n=25）接受常规全身麻醉，S组（n=25）全身麻醉诱导前在准备间接受了SPB。数据由不知晓分组情况的麻醉医师收集。
1.3 麻醉处理
SPB均由一名麻醉医生实施。常规消毒铺巾，腋中线处使用超声高频探头识别第五肋，然后清晰地识别出前锯肌和背阔肌。使用贝朗D型神经丛刺激针，平面内技术下将针置于前锯肌和背阔肌之间的筋膜间隙，注射20ml 0.375％罗哌卡因。
常规监测，异丙酚（2mg/kg）、瑞芬太尼（0.3～1.0mg /kg/min）、罗库溴铵（0.8mg/kg）进行全麻诱导后，给予双腔支气管插管；桡动脉穿刺置管以连续监测动脉血压；术中通过调整异丙酚剂量来维持脑电双频指数（BIS） 40～60，调整瑞芬太尼剂量来维持血压和心率在基线的70％～130％之间；每30分钟给予罗库溴铵（0.2mg/kg）。如遇难以通过调整异丙酚、瑞芬太尼剂量、液体治疗来改善突然出现的低血压、高血压、心动过缓或心动过速时，必要时给予适当血管活性药物。术毕给予所有患者舒更葡糖4mg/kg。BIS 80以上、意识清醒、自主呼吸及肌力完全恢复后拔管。
1.4 观察指标
本研究的主要观察指标是术中瑞芬太尼的使用情况。次要指标是苏醒时间、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）和用于控制血压和HR的抢救药物剂量。SBP和HR的记录时间设定为1h，因为预试验时平均手术时间（107.2min）小于2h。诱导前、划皮时、划皮后5min、15min、30min、60min时记录SBP和HR。
1.5 统计学方法
基于预试验计算样本大小，采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05被认为具有统计学意义。
2.结果
本试验共入选50例患者。其中4例被排除：3例因转为开胸手术剔除（2例来自G组，1例来自S组），S组1例因发现胸膜转移停刀，因此最终纳入46名患者。一般资料，麻醉和手术持续时间以及初始SBP和HR，各组之间没有差异（表1）。术中瑞芬太尼使用量，与G组（1047.7±390.8mg）相比，S组（519.9±246.7mg）显著降低（P＜0001）（表2）。苏醒时间上，S组（10.8±4.6分钟）较G组（14.9±6.1分钟）明显缩短（P =0.01）（表2）。在每个时间点，各组之间的SBP和HR没有显著差异（表3和表4）。两组之间用于控制血压和HR的抢救药物剂量没有显著差异。
没有观察到神经阻滞相关的并发症。
表1 一般资料比较（n=23,x-±s）
3.讨论
在本研究中，我们证实在VATS肺叶切除术的患者中，全麻复合超声引导下SPB与全麻相比，显着降低了术中瑞芬太尼的使用量并缩短了苏醒时间。两组患者术中血流动力学参数均稳定，未出现局麻药中毒、出血和感染等神经阻滞相关并发症。
在过去的二十年中，VATS作为开胸手术的替代方案已被广泛用于肺叶切除术。大量研究报道了VATS的优点，包括较低的术后疼痛发生率，较短的住院时间，生活质量的提高[7]。VATS虽可减轻术后疼痛，但其术后疼痛仍不可忽略[2]。最近的一项随机研究报道，VATS组患者临床相关疼痛的比例在术后24小时内明显低于开胸手术组；然而，VATS组中38％的患者仍有中度至重度疼痛[3]。超前镇痛的观点认为在术前进行疼痛控制更有效。超前镇痛的目的是防止外周和中枢敏化，从而减少围手术期阿片类药物的使用量和术后疼痛。因此，区域神经阻滞技术已被建议作为超前镇痛的手段之一[8]。
硬膜外麻醉、椎旁和肋间神经阻滞是胸部手术区域阻滞麻醉的常规技术。但是，这些阻滞方式都有各自的缺点。硬膜外阻滞可引起不必要的双侧神经阻滞及交感神经的阻滞，以及一些其它并发症[7]。椎旁阻滞与硬膜外麻醉相比，低血压、硬膜外血肿和脓肿的风险较低[9]。即使使用超声，仍有气胸和操作失败的风险。超声引导下肋间神经阻滞的缺点有气胸、持续时间短、需要阻断多个神经节段[10]。
SPB是一项缓解单侧胸壁疼痛的新型区域阻滞技术[11]。局麻药在超声引导下于腋中线的第五肋水平注入前锯肌平面，局麻药沿着肋间神经侧支穿过的平面扩散，从而阻滞单侧胸壁神经。
在本研究中，全麻复合SPB患者的术中瑞芬太尼使用量明显低于全身麻醉的患者。这可能归因于SPB的镇痛作用，因而在维持血流动力学稳定方面SPB可能起到替代阿片类药物的作用。SPB阻断肋间神经的外侧皮支，由于伤害性传入被阻断，因此血压和HR增加的交感神经反应减少，故SPB可减少瑞芬太尼的所需剂量而不会引起血液动力学不稳定。该结果表明SPB在VATS肺叶切除术中有效维持术中血流动力学稳定性的作用。
在这项研究中，两组之间的血管活性药物剂量没有统计学差异。本研究旨在比较全身麻醉复合SPB和单独使用全身麻醉之间所需的阿片类药物剂量。因此，控制术中血液动力学变化优先使用瑞芬太尼以减少对其他变量的影响。仅当使用瑞芬太尼和液体治疗不能控制生命体征时，才使用血管药物。
在本研究中，全麻复合SPB患者的苏醒时间明显短于单独使用全麻的患者。阿片类药物的副作用可能导致苏醒延迟[11]。疼痛的控制与自主呼吸恢复有关，疼痛可能会导致拔管延迟。我们推测SPB患者的苏醒时间很短，是因为完善的镇痛和较少的阿片类药物使用量。
综上，超声引导下SPB可降低接受VATS的患者的术中阿片类药物使用量。此外，苏醒时间缩短，血流动力学稳定性得以维持而且没有观察到阻滞相关并发症。因此，超声引导的SPB用于VATS镇痛安全有效。
【参考文献】
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论文作者:张晓琳,高敏,杨爱明
论文发表刊物:《医药前沿》2019年26期
论文发表时间:2019/11/1
标签：芬太尼论文; 阿片论文; 患者论文; 疼痛论文; 全麻论文; 剂量论文; 超声论文; 《医药前沿》2019年26期论文;