（解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院骨科 363000）
摘要：全膝关节置换术（TKA）后疼痛对术后早期功能锻炼影响较大，可影响整个康复过程。疼痛因素较多，机制复杂，单一镇痛方法效果不理想，本文通过MMA对TKA术后早期功能康复影响研究进展进行阐述。
关键词：多模式镇痛；膝关节；置换术；康复
膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝骨性关节炎、类风湿性关节炎等病变晚期的有效方法[1]。近年来，全膝关节置换术（TKA）的人逐渐呈上升趋势，而疼痛影响人工膝关节置换术后患者早期功能锻炼、关节功能恢复及住院时间的重要因素 [2]。如何对疼痛进行评估、治疗、护理干预[3]，是缓解疼痛、提高生活质量的关键所在。疼痛涉及多个环节，影响因素较多，机制复杂，简单止痛方式的镇痛效果不理想。而多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或方法，以达到理想的术后镇痛，最大限度地避免单一用药所产生的不良反应[4]。本文通过MMA对TKA术后早期功能康复影响研究进展进行综述，希望对TKA患者康复提供参考。
1 膝关节置换术后疼痛原因
膝关节置换术后常出现疼痛，进行手术的时候不可避免的损伤了相关组织，再加上置入的假体对机体而言是外来物体，作用于关节内组织、细胞，导致神经冲动。而痛觉的灵敏程度因人而异，也受到情绪等影响。
1.1 手术创伤
手术创伤刺激痛觉感受系统，包括外周神经系统和中枢神经系统[1]。疼痛轻重与伤口大小有关，可能维持数天到数周。手术可刺激神经系统，使患者感受到痛觉。
1.2 功能锻炼
TKA术后患肢功能锻炼可出现疼痛[5]，在TKA术后的康复运动中，伤口被牵拉，痛觉神经受到刺激，另外，运动后机体的代谢产物可能刺激产生疼痛。患者需克服疼痛，坚持康复训练，进而增加全身各系统并发症的风险[4]。
1.3 心理因素
TKA术后疼痛与心理因素有关。因此应给病人及早的心理护理干预，使患者以积极乐观的心态去接受治疗[6]。
1.4 个体差异
每个人体质不同，生活习惯不同，对疼痛的痛阈值是不同的，对疼痛的敏感性存在差异。TKA术后患者的疼痛呈个体化差异，故TKA围手术期镇痛向个性化管理迈进。
1.5其他因素
环境等对TKA术后疼痛均有影响。应该保持医疗环境的安静，给患者一个舒适安静的休息环境。
2 多模式镇痛管理
所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果。[7]报道，对于骨科关节置换患者，根依据评估结果进行多模式镇痛，可有效镇痛，减少并发症。[8]对237例TKA患者予以MMA干预，结果表明，在TKA围手术期行MMA，可缓解术后疼痛，减少副作用。
2.1 提高认识
加强护士对疼痛的认识，有利于提高其对MMA的实施动力。可对疼痛进行预防性止痛治疗，充分考虑患者的特殊性。确保患者临床用药准确，无误服、漏服情况发生。
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2.2 疼痛评估
对TKA疼痛进行准确评估，是治疗护理的基础，是让病人疼痛得到缓解。每个患者对疼痛的敏感程度也不同，这些都影响着术后疼痛的评估。疼痛程度可以借助一些疼痛评价量表来间接获取。常用的有数字等级评定表、面部疼痛表情量表等。
2.2.1数字等级评定表
此分级法是用0～10代表不同水平的疼痛，其中０表示无痛；1～3表示轻度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10 表示重度疼痛，通过询问患者疼痛的严重程度。
2.2.2面部疼痛表情量表
此评分法主要运用病人快乐、惊奇、厌恶、愤怒、 恐惧、悲伤６个面部表情对病人的疼痛水平进行疼痛评估[10]。
2.2.3其他方法
疼痛的评估工具很多，以上是常用两种，另外还有一些评估方法如视觉模拟评分法、语言评价量表评分法、“长海痛尺”评分法等。疼痛评估是疼痛管理的关键环节，是规范化用药的前提[11]。
2.3 心理护理
TKA患者容易产生抑郁、苦闷等不良心理。止痛效果欠佳的重要因素之一为不良情绪[12]。利用心理学原理对患者实施心理护理，减少患者不良情绪[13]。
2.4 健康教育
对患者进行健康宣教，满足其对TKA相关知识的需求。针对病人关心的问题，通过加强术前教育，为手术患者提供更多手术相关信息、术后康复指导等知识。
2.5 药物镇痛
镇痛药种类多，作用机理复杂，主要分为非阿片类、阿片类、其他类等[16]。
2.6 自控镇痛泵 (PCA)
PCA技术可以有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，克服了病人对自控镇痛药物的个体差异，防止药物过量。术前向患者介绍PCA镇痛起效的原理、对使用方法进行宣教。术后需要加强巡视，无缝交接。加强PCA观察，防止脱落、漏液等。[18]将53例患者分为治疗组31例多模式镇痛（术后给予一次性持续镇痛泵，结合效果口服镇痛药物），对照组22例常规镇痛。结果表明，多模式镇痛可缓解疼痛、降低副作用发生率。
2.7 局部浸润镇痛法(LIA)
局部浸润镇痛法又称鸡尾酒法，是一种比较新颖的人工关节置换后镇痛方 法，概括其方法，就是由术者在置换过程中于关节周围注射多种镇痛药物的混合液(包括长效局麻药、阿片类药 和/或类固醇激素)，等[19]报道，将TKA患者分为对照组和局部浸润镇痛组，结果显示：关节周围局部浸润镇痛技术可以在全膝关节置换后提供优良且持续的镇痛效果，无不良反应，对患者术后康复有较大的帮助。
2.8 其它镇痛法
保障患者有充足的睡眠，可在一定程度上缓解疼痛。在对病人肢体血运不会产生不利影响下合理采用冰敷、热敷、按摩等措施可以有效缓解病人疼痛。
2.9 疼痛护理
如何有效控制膝关节置换术后疼痛达到早期功能锻炼，进而提升术后膝关节功能已成为当前专科护理领域所面临的重大课题[20]。TKA术后疼痛大大影响术后早期功能锻炼，更易并发深静脉血栓形成及关节僵硬等不良反应［21］。
3 小结
TKA带来疼痛可干扰术后康复锻炼，引起疼痛应激反应，单一治疗方式不容易彻底消除疼痛。近年来，结合不同类型的药物、方式实现理想的镇痛效果，减少镇痛药使用，TKA不同于其他手术，其术后疼痛反应强烈，单一的镇痛方法效果差且不持久，目前提倡多模式联合镇痛[24]
参考文献
[1] 洪钦，罗宝凤，徐红英.全膝关节置换术患者的疼痛护理进展[J].当代护士旬刊，2017(2)：15-17.
[2]廖天成，吕波，肖振宇.多模式镇痛在人工全膝关节置换术的应用现状[J].实用医院临床杂志，2015，12(5)：180-182.
[3]康爱玲，韩玉慧.疼痛护理干预应用于膝关节骨性关节炎病人全膝关节置换术后疼痛效果分析[J].疾病监测与控制，2017，11(5)：419-420.
[4]钱燕，董文君，等.多模式镇痛对人工全膝关节置换术患者功能锻炼的效果观察[J].护士进修杂志，2012，27(4)：680-682.
[5]杨辉霞，张细顺.人工膝关节置换术后关节疼痛原因分析及护理对策[J].天津护理，2014，22(1)：27-28.
论文作者:康媛
论文发表刊物:《航空军医》2018年13期
论文发表时间:2018/8/31
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