（遂宁市中心医院 耳鼻咽喉科 四川 遂宁 629000）
【关键词】 桥本氏甲状腺炎；甲状腺黏膜相关淋巴瘤
【中图分类号】R581.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0138-02
1.病例资料
患者，男，53岁，因“发现左颈部包块伴声嘶1+月”入院。包块生长较快，无烦躁多汗、吞咽困难及情绪改变。查体：颈软，气管不可扪及，左侧甲状腺扪及一大小约7cm*5cm*3cm包块，外达左胸锁乳突肌外侧缘，内侧越过中线。包块质中偏硬，边界欠清，无压痛，随吞咽上下活动。双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。无突眼，无双上肢静止性震颤，无胫前粘液性水肿。右侧声带运动正常，左侧声带水肿，左侧披裂及声带固定，声门闭合有隙。辅助检查：血FT33.98pmmol/L，FT413.42pmmol/L，TSH4.30uIU/mL，Ati-TPO〉1000IU/mL，Ati-TG29.66IU/mL，TG59.21ng/mL。颈部增强CT提示：甲状腺左叶体积明显增大，其内可见一类圆形低密度病灶，大小约为5.8cm*4.2cm,边缘较清，密度不均，其内可见低密度坏死囊变区，增强扫描后病灶呈不均匀强化，气管向对侧明显移位。双侧颈动脉鞘区可见肿大淋巴结。甲状腺彩超：右侧甲状腺前后径1.8cm，左侧甲状腺前后径5.0cm，峡部前后径0.7cm。左侧甲状腺查见一大小约5.0cm*8.2cm的低回声团块，团块内回声不均质，形态欠规则。周边实质部分可见点条状血流信号。双侧颈部查见2～3区多个弱回声结节，最大者大小约2.8cm*0.8cm，形态规则。针吸活检：甲状腺左叶区包块涂片中见一些胶质，未见乳头状癌细胞。
患者入院完善相关辅助检查后，在全麻气管插管下手术，术中见甲状腺左叶及峡部巨大包块，约8cm*6cm*4cm大小，质硬，部分坏死，血供丰富，甲状腺右叶正常。包块与部分气管及食管明显粘连，且上段气管部分左侧壁及食管受侵，气管向右侧推移，但未见气管软化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆正常解剖结构层次不清，喉返神经未见，颈部VI区数个肿大淋巴结，颈前带状肌未受侵。术中冰冻考虑桥本氏病。术后我院及四川大学华西医院病理科会诊诊断桥本氏甲状腺炎。华西医院免疫组化：增生淋巴组织CD20（+）、CD3ε（-），甲状腺上皮为PCK（+），有淋巴上皮病变。基因重排：IgH及IgK基因重排均提示有克隆性扩增峰。病理学诊断为：桥本氏甲状腺炎合并有结外黏膜相关淋巴组织的边缘区淋巴瘤（WHO分类，惰性）。术后患者进行局部放疗加全身化疗（CHOP方案），目前正进一步随访中。
2.讨论
甲状腺是黏膜相关淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT-L）的好发部位，多发生于中老年女性，表现为短期内肿大的甲状腺或甲状腺结节，容易产生局部压迫，喉返神经受压的症状[1]。甲状腺M ALT-L是甲状腺淋巴瘤中一个低度恶性的病理亚型，如能及时诊治，预后较好。但由于其发病率低，临床表现特异性差，易被误诊误治。
甲状腺M ALT-L大多在淋巴性甲状腺炎自身免疫基础上演变而来，反复增生使淋巴细胞恶变形成MALT-L。约80%的甲状腺淋巴瘤患者存在TM Ab和/或TGAb阳性。目前研究表明，桥本甲状腺炎时自身免疫发生异常，形成获得性粘膜相关淋巴组织，进而B细胞异常增殖恶变形成 MALT 淋巴瘤。桥本氏甲状腺炎患者甲状腺淋巴瘤的发病率，约为同年龄同性别的正常人群的40～80倍[2]。因此，目前普遍认为，桥本氏甲状腺炎与甲状腺MALT-L的发生有着密切的关系。
甲状腺MALT-L患者血清甲状腺激素水平、甲状腺核素扫描、超声及CT检查的表现缺乏特异性，诊断价值有限。针吸细胞学检查对其诊断有一定的帮助，但临床上多数最终确诊需依赖组织学检查。所以，临床上凡遇自身抗体明显增高的双侧或单侧巨大甲状腺肿块，尤其是老年女性且合并有桥本氏甲状腺炎者应怀疑本病。手术应作根治性切除，术后对常规病理难以确定良恶性者，应作免疫组化标记，必要时行基因重排。
甲状腺M A LT-L治疗上不同于淋巴结内淋巴瘤。因甲状腺MALT-L为惰性淋巴瘤，恶性程度低，预后较好。治疗上主要采取局部治疗，包括手术治疗及局部放疗，根据其病变累及范围不同，也可采用手术+放/化疗或放化疗的综合治疗方案。如术前已明确诊断，病变仅局限于甲状腺内者即AnnArbor淋巴结外淋巴瘤分期I期者，手术彻底切除肿瘤即可，术后不需要进一步治疗。Thieblemont报道病变局限于甲状腺者行单纯甲状腺全切术，5年生存率达100%[3]。AnnArbor分期为Ⅱ期者，即肿瘤与周围组织粘连，在手术切除病变组织后需加上局部放疗。对于Ⅲ、Ⅳ期患者，因病变范围累及范围较广，手术彻底切除病变组织困难，失去手术时机者，则可在放疗的基础上加化疗。
【参考文献】
[1] You-Chelo HWANG，Tae Yong KIM，Won Bae KIM，et al.Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans[J].Endocrine Journal,2009,56(3):399.
[2] Pedersen RK,Pedersen NT.Primar y non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid gland:a population based study[J]. Histopathology,1996, 28(1):25-32.
[3] Thieblemont C,Mayer A,Dumontet C,et al. Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease [J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(1):105-111.
论文作者:赵春蓉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/4/28
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