（北京中医医院顺义医院 北京 101300）
【摘 要】目的：探讨胆道镜联合钬激光微创治疗难治性胆管结石的安全性与临床价值。方法：选取我院胆管结石患者20例行胆道镜联合钬激光微创治疗措施，对患者治疗效果及并发症情况进行总结及分析。结果：本组20例患者最终均顺利康复，无胆道结石复发和胆道狭窄病例发生，无胰腺炎、肠穿孔、出血等严重并发症。全组无手术死亡病例。结论：胆道镜联合钬激光微创治疗难治性胆管结石疗效显著，安全性高值得临床推广应用。
【关键词】胆道镜；钬激光；胆管结石
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0159-01
1 资料
1.1病例资料 本组 20例胆管结石患者中男12例,女8例;年龄40~68岁,平均58岁;病程1~15年。均位于一级肝内胆管远端，均合并有胆囊结石，所有患者由于结石较大或者嵌顿而存在不同程度的肝内外胆管扩张。术前均通过B超、MRCP、CT证实胆总管结石存在,胆总管直径1.2~3.0 cm,平均1.8 cm。其中结石直径为1.0~3.0cm，平均1.9cm，>2.0 cm者9例,嵌顿性结石者3例。B超提示1颗结石者9例,2颗及以上结石者11例。曾经接受过ERCP十二指肠镜胆道取石治疗失败者3例。20例患者均择期行腹腔镜下胆道镜联合钬激光手术治疗。
1.2设备与器械
腹腔镜系统 988i3型 美国Stryker公司
胆道镜系统 P20型 日本Olympus纤维
钬激光系统 YAG钬激光（最大输出功率100W）美国Coherent公司 光导纤维直径400μm,功率为1.0 J/10 HZ。
2 方法
2.1术前准备：本组病例均无绝对手术禁忌证。术前准备包括禁食水、静点补液、抗感染治疗,补充维生素K,留置导尿管、术区备皮等。实验室检查血、尿淀粉酶无显著异常;术前行B超,CT或MRCP检查,尽可能明确结石位置、大小及数量,尽可能清楚显示胆管情况,对手术顺利进行十分重要重要。
2.2 手术方式：气管插管全身麻醉、平卧位, 常规建立二氧化碳人工气腹,压力设为12 mmHg,取脐周上缘或下缘切口长约1cm置入腹腔镜镜头、剑突下切口长约1cm，为主操作孔，右肋缘下约0.5cm为辅助操作孔，必要时辅以副操作孔外侧做第四切口，分别置入1cm及0.5cm戳卡，然后改变体位为头高脚低位倾斜10°,左高右低位倾斜10°，常规方法游离胆囊颈管后将其结扎但不切断，以便胆道探查时牵引胆管用，确认胆囊动脉无误后结扎并切断，而后自胆囊床将胆囊完全游离，然后自胆囊经管和胆总管交汇处选择无血管区域切开胆总管约1.5 cm。先通过器械取石法:即应用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出打开胆管后可见到的胆管中结石;而后采用注水冲洗胆道取石法,即将导尿管或脑室引流管插入胆总管中，用生理盐水加压冲洗,通常借助水流的冲力能顺利冲出较小的并且游离的、活动度好的结石,冲洗后以吸引器进行吸引能顺着水流吸出部分小结石,此方法可反复多次进行;利用胆道镜取石:通过剑突下的戳卡孔置入胆道镜,进行胆道探查,发现结石后用取石网篮将其取出。通常状况下结石嵌顿或大于1cm的结石难以通过以上方法取出。对于胆管结石较大,充满胆管或结石嵌顿紧密不易取出的,采用钬激光碎石。碎石时先用电子胆道镜定位结石,而后光导纤维经胆道镜活检管道进入胆管内,光纤头部露出胆道镜2mm,以免碎石时损伤镜头，碎石时从结石边缘开始。采用直接接触照射,输出功率10W,脉冲能量1.5J/p(焦耳/脉冲),脉冲率10Hz,进行碎石直到结石能排出.然后用16F~22F号T管从主操作孔套管内置入胆道内, 以5/0可吸收无损伤缝线间断缝合。同时放置橡胶腹腔引流管于肝下winslow孔并固定于皮肤,缝合戳孔。本组病例未发现胆道残余结石、胆漏者。
3 结果
本实验20例中1例胆道结石因胆管转角较大,胆道镜及钬激光纤维不能转角抵近结石,所以不能一次性清除结石,转为开腹手术治疗取净结石。其余病例结石一次碎石成功并排净,一次性清除率达到95%，手术时间70~145 min,术中出血50~200 m,术后24~48 h下床活动,进低脂流质饮食,术后住院时间7~9 d。术后发生轻微胆汁漏2例,经腹腔引流及积极抗炎支持治疗痊愈,没有胆道残石,本组20例均获得随访,随访时间3个月~2年, 肝功能检查无异常,病人全身情况良好。1例于术后15个月时复发胆管结石，行手术治疗取石。无胆道结石复发和胆道狭窄病例发生，无胰腺炎、肠穿孔、出血等严重并发症。全组无手术死亡病例。
4 讨论
1991年Phillips成功完成首例腹腔镜下胆管探查术，随着腹腔镜、胆道镜技术的发展与进步,微创治疗肝内外胆管结石的理念逐渐为肝胆外科专业的医生以及胆石症患者所接受，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查手术已被广泛应用于临床治疗工作之中, 目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石【1】。
超细输尿管软镜:超细输尿管软镜镜声直径为7. 5F,且镜身较软,顶端可上下弯曲270°,使用该镜行胆道探查向上可达Ⅲ级胆管,向下可以达到十二指肠壶腹部,甚至可以进入十二指肠,可以减少残石率。由于该镜较细,使得术中通过胆囊管探查碎石亦成为可能。对有条件患者可以选择应用，操作时应注意: (1)输尿管软镜操作孔相对较小,应选择200μm超细光纤,以留有足够的空间冲水保持视野清晰。(2)应用输尿管软镜镜鞘:可先将镜鞘自腹壁trocar孔直接放入胆总管内或附近,软镜再沿镜鞘内置入胆总管,可以增加软镜的连动性,操作相对方便。(3)由于胆囊管内黏膜存在Heister瓣,此瓣为螺旋状的黏膜皱裂,在胆囊管小于0. 5 cm时可直接影响经胆囊管途径探查胆总管及取石的进行。当用探条扩张时,动作可轻柔,从小到大扩张,切忌粗暴,以免撕破胆囊管。(4)应尽量避免用金属探条经胆囊管盲目通过胆管下端及胆管口括约肌,否则很容易形成假道,造成不必要的副损伤,当取完结石后,用导尿管经胆囊管通过胆管下端及胆管口括约肌是最安全的。
参考文献：
[1]朱江帆．普通外科内镜手术学[M]．济南：山东科学技术出版社，2001：10．
[2]Ponsky JL．Endoscopic management of comlllOn bile duct stones[J]．World J surg，1992，16(9)：1062-1064．
[3]黄志强．手术后胆管残石的过去、现状与对策．中国实用外科杂志，2000，20：515．
[4]SayerL Johnson DE，PirceRE，et a1．Endoscopic laser frag：lnentation of ureteral calculi using the Holmium：YAG，Proc SPIE，1993，1879(1)：143—148．
论文作者:周珩
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：胆道论文; 结石论文; 胆管论文; 胆囊论文; 总管论文; 病例论文; 激光论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;