黑龙江省哈尔滨市胸科医院 150056
摘要：目的：探讨胸腔镜在胸内结节变诊断和治疗方面的作用。方法：呼吸内科应用胸腔镜取胸腔内淋巴结活组织、CT引导下经皮肺穿刺、支气管针吸活组织、支气管取肺组织、支气管镜取支气管黏膜、浅表淋巴结、皮肤结节等方法确诊病例40例，归纳分析其临床表现、影像学特点、血钙及血管紧张素转化酶（ACE）值的变化。结果：肺结节病变患者的临床表现多样化、并无特异性，有些患者的影像学表现较典型，同时血生化指标升高，胸腔镜或支气管镜肺活检等检查能确诊。结论：结节病诊断是一种排他性诊断，需详细的询问病史，仔细分析影像特征，临床高度怀疑结节病时早期进行活检是确诊的依据，血钙、ACE等升高对肺结节病诊治有一定的参考作用。
关键词：肺结节病变；胸腔镜；血管紧张素转化酶（ACE）
结节病变是一种慢性非干酪性肉芽肿，可影响到身体任何组织，肺是最常罹患的器官。临床表现轻者可无症状，重者可有气促、呼吸困难和低氧血症。X射线检查初期多为双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，后期可为局限性和（或）弥漫性肺间质浸润，最后可发展为肺间质纤维化.结节病为一种可侵犯全身多系统的慢性疾病，90％累及肺、其基本病变为形成非干酪样坏死性肉芽种。发病隐袭，起病初期症状无特殊，易漏诊、误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年7月～2014年6月，我院呼吸科共确诊收住入院肺结节病患者40例，平均年龄46岁，其中，男16例，平均41.6岁；女24例，平均50.8岁；病程8年～12年。取活组织做病理学检查确诊。其中，20例应用电视胸腔镜取胸内淋巴结活组织，6例经CT引导下行经皮肺穿刺术，14例经支气管针吸活组织。按照中华医学会呼吸病学会结节病学术组胸内结节病临床分期标准[1]：Ⅰ期21例，Ⅱ期13例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。
1.2临床表现
呼吸系统表现：咳嗽37例，气短2例，胸闷1例。肺外表现：低热12例，乏力、食欲不振9例，颈部淋巴结肿大2例，四肢关节痛2例，皮下结节和皮肤红斑1例，胸腔积液5例，无症状体检发现10例。
1.3辅助检查
40例患者全部行血清血管紧张素转换酶（SACE）、血钙、尿钙及血沉测定，SACE升高者29例（72.0%），血钙升高者31例（77.5%），尿钙升高者24例（60.0%），血沉增快31例（77.5%）；40例全部进行PPD试验，其中，25例（-）（62.6%），7例（＋）（17.5%），8例（＋＋）（20.0%）。
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胸HRCT检查，40例中双肺门淋巴结伴纵隔淋巴结肿大21例（52.5%），单纯纵隔淋巴结肿大者7例（17.5%），单侧肺门淋巴结肿大伴纵隔淋巴结肿大者3例（7.5%），肺内结节影3例（7.5%），双肺网格影3例（7.5%），胸腔积液3例（7.5%）。
1.4 结果分析
40例患者中27例误诊为肺癌、肺门淋巴结结核、.肺门转移性肿瘤、外源性肺泡炎、淋巴瘤。40例患者中17例行电视胸腔镜检查，20例行电子支气管镜肺活检，3例在CT引导下经皮肺穿刺活检，病理报告为非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，确诊为胸内结节病。
1.5 治疗方法
病因不明故无特效疗法。且多数患者可自行缓解，病情稳定、无症状的患者不需治疗[3]。
Ⅰ期患者暂时不给予治疗，3～6个月后复查，若病情变化或症状明显的胸内结节病变，给予治疗，否则，继续门诊随诊。Ⅱ、Ⅲ期结节病，有明确活动指征者给予糖皮质激素治疗，不宜使用者给予免疫抑制剂治疗；有眼部、颜面皮肤、神经系统、心血管系统受累或血钙升高、发热者、全身症状重者给予激素或免疫抑制剂治疗
2结果
随防40例，平均随访时间3-6个月，失访6例。缓解例数：Ⅰ期治疗组随访20例中18例缓解，观察组随访10例中7例缓解；Ⅱ期治疗组随访6例中4例缓解，观察组随访4例中2例缓解；Ⅲ期及Ⅳ期无缓解。缓解标准：①临床症状缓解；②影像学改善；③血清ACE下降。
3讨论
结节病是多系统器官受累的肉芽肿性疾病，发病年龄呈双高峰，第一高峰为青年期，第二高峰为50岁以上者，女性略高于男性。起病隐匿，症状多样且不典型，90%以上的病例累及肺和胸内淋巴结，约50%的病例无症状，只是在胸部X线检查时发现。因结节病症状缺乏特异性[2]，临床上有发热、乏力、盗汗等类似结核中毒症状表现，结核菌素试验阴性，应想到结节病的可能。
目前，结节病确诊的金指标仍然是组织活检，因此其临床诊断存在一定的难度。根据X线胸片结节病可分5期，0期：肺部X线检查阴性，肺部清晰；Ⅰ期：两肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常；Ⅱ期：肺门淋巴结肿大伴肺浸润影；Ⅲ期：仅见肺门浸润影，而无肺门淋巴结肿大；Ⅳ期：肺纤维化、肺大疱和肺囊肿的改变。5期中以Ⅰ期和Ⅱ期最常见，且分期是相对的，也不一定按顺序发生。由于肺是最易累及的器官，经胸腔镜肺活检阳性率接近100%；经皮肺穿刺活检仅限于肺部浸润弥漫型者，应用受到一定限制。支气管镜检查是常规微创操作，本组支气管镜下病变表现为：隆突或支气管分嵴增宽或变钝；支气管黏膜充血水肿、血管纹理模糊；气管支气管腔轻度狭窄或呈局限性隆起；黏膜下小结节改变。胸腔镜在明确胸内结节病理诊断方面有不可取代的重要作用。良性孤立性肺结节得到治愈，原发肺癌则得到明确诊断、及时有效治疗，微创效果显著。
肺结节病的治疗指征通常依据患者有无肺部症状，无症状者不建议激素治疗，除非病情进展。有学者发现，50%～70%的肺结节病Ⅰ期患者可以自愈，且较少复发；50%～70%的Ⅱ期患者病情可以缓解，但大多需经过治疗；Ⅲ期患者治愈率低于30%；Ⅳ期患者治愈率则较低[4]。对于结节病远期预后，还需要进行更为全面、长期的观察和深入的研究。
参考文献：
［1］中华医学会呼吸疾病学会.结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1994，17（5）：9-10.
[2][周海云.结节病2例误诊分析[J].中国医药导报，2007，4（25）：96.
[3]来自 http：//baike.baidu.com/view/32212.htm?fr=aladdin
[4]丁可、徐作军.结节病的治疗[J].国外医学呼吸系统分册，2005年 第25卷 第5期.
论文作者:蒋小川,王壬雷
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/20
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