（1烟台市中医医院；山东烟台264000；2中国人民解放军空军济南基地保障部门诊部；山东济南 250002）
摘要：糖尿病肾病的发生与发展由脾肾两虚而致，与湿、痰、瘀的存在密切相关，治疗采用益肾健脾，化痰祛瘀为法 ，取得良好疗效。
关键词：糖尿病肾病 消渴肾病 中医 临床经验
王志萍主任，医学硕士，主任中医师，烟台市名中医，山东省第三批五级师承指导老师，世界中医联合会肾病专业委员会理事，山东省中医肾病专业委员会委员。
糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)，为糖尿病的微血管并发症之一。DN起病隐匿，早期临床症状多不明显，尿检时发现微量白蛋白尿，后蛋白尿逐渐增多，出现水肿等临床表现，临床一旦出现持续蛋白尿，病情即呈不可逆性进展［1］ ，进一步损伤肾功能，最终形成终末期肾病。因此，对 DN 早期诊断和及时干预，是非常有意义的，西医多采用降糖降压降脂联合治疗，但亦不能阻止其发展，中药在消除糖尿病肾病的蛋白尿、 保护肾功能方面有显著疗效，王志萍主任从事肾脏病临床工作近30 年，擅长各类肾脏病的中西医结合治疗，现总结王主任治疗早期糖尿病肾病临床经验如下。
糖尿病肾病目前在中医被称为“消渴肾病”，《圣济总录》有：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”。《证治要决》指出:“三消久而小便不臭反作甜，气在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”老师认为糖尿病肾病的发生与发展不但由脾肾两虚而致，还与湿、痰、瘀的存在密切相关。蛋白质属中医学精微物质范畴，而肾藏精，主命门真火，为先天之本，脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本。二者相互资助，相互促进。蛋白质属人体精微物质，尿中有蛋白，肾阴精减少，阴损及阳，肾阳虚衰，肾阳推动鼓舞力量减弱，影响脾阳，脾主运化升清，精微物质生成减少，脾肾阳虚，水液不能代谢，故见水肿，水液不行，脾虚生湿，久病入血，可见瘀血，所以病因病机为脾肾阳虚为本，瘀湿痰为标。
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治疗以益肾健脾，化痰祛瘀为法 ，党参、白术、黄芪等益气健脾，木香、砂仁、陈皮、茯苓、山楂、豆蔻等化湿健脾，附子、巴戟天、肉桂、淫羊藿、菟丝子等补肾阳，山萸肉、杜仲、狗脊等补肾阴，金樱子、覆盆子、五味子、莲须等收涩固精，尿蛋白为清浊不分，需加清利之品如玉米须、薏苡根、车前子、土茯苓、石韦、蒲公英等，血瘀贯穿糖尿病并发症始终，轻者加用川芎、赤芍、白芍、丹参、当归、桃仁等活血化瘀之品，重者可加用水蛭、地龙等破血之品。糖尿病肾病的治疗比较棘手，有的浮肿长期不退，有的浮肿虽退尿蛋白长期不消失，年限一拖长，一有情志或外界的影响，往往演成尿毒症，所以它的治疗是长期的不是一朝一夕的，在中药服用方法上我师王志萍主任不拘泥于普通汤剂，为提高患者依从性，在应用汤剂后一般续服膏剂和丸剂，平时配合食疗嘱患者一周1-2次大剂量黄芪炖鲫鱼食疗，取得很好的疗效。
病案举例
患者李某某，男性， 75岁，干部。发现糖尿病病史 10 余年，自服诺和龙控制血糖，血糖在8-17mmol/L之间波动，尿蛋白在+1-+3之间波动，3月前劳累过度自觉乏力、头晕、双下肢浮肿，面色晦暗，双下肢凹陷性水肿，血压165/90mmHg，舌质淡胖苔腻舌底脉络迂曲，脉沉细。查空腹血糖15.6mmol/L，尿蛋白+3，24小时尿蛋白定量6.9g，肌酐132umol/L，尿素氮8.7mmol/L,白蛋白25.6g/L，总蛋白55.3g/L。诊断糖尿病肾病，证型属脾肾亏，痰瘀内阻。主方用药有党参30g 黄芪30g 白术20g 山药15g 茯苓20g 山萸肉20g 巴戟天15g 杜仲15g 菟丝子15g 金樱子15g 丹参30g 川芎6g 赤芍15g 益母草30g 牛膝15g 车前子15g 薏苡根15g 藤梨根15g，同时胰岛素联合空腹药物控制血糖，降压药物控制血压，随症加减治疗3个月后,一般症状明显好转，双下肢凹陷性水肿消退，血压145/80mmHg。查空腹血糖8.0mmol/L，尿蛋白+1，24小时尿蛋白定量1.8g，肌酐123umol/L，尿素氮6.7mmol/L,白蛋白36.5g/L，总蛋白66.2g/L。
患者葛某，女，49 岁。糖尿病病史 12 年余，糖尿病肾病 2 年余，自觉畏寒，神疲乏力，双下肢水肿，臀部有小疖疼痛不适，不能平坐，舌红苔白厚有齿痕舌底脉络迂曲，脉细。尿常规：葡萄糖（3+），蛋白（++）；24h 尿蛋白定量：0.401 g/L 。证属脾肾阴阳两虚证，治法为补益脾肾，祛湿活血。予开路方14付，主要用药有黄芪30g 党参30g 陈皮12g 砂仁6g 茯苓15g 白术20g山萸肉15g 巴戟天15g 菟丝子15g 五味子15g 赤芍15g 白芍15g 益母草15g 双花15g 生山楂12g。臀部小疖消退。后予膏方服用主要用药有：木香80g 陈皮150g 砂仁80g 白花蛇舌草300g 狗脊200g 杜仲200g 桂枝300g 山萸肉300g薏苡根300g 炒白术250g 茯苓300g 制附子300g 益母草250g 水蛭100g 丹参300g 川芎150g 当归200g 黄芪500g 党参300g 菟丝子300g 车前子200g 赤芍150g 白芍150g 阿胶100g 鹿角胶100g，继服3个月，后随诊加减，复查24 h 尿蛋白定量为 0.215g·L -1。
［1］ Pugliese G． Updating the natural history of diabelic nephopathy［J］．Acta Diabetol，2014，51(6):905-915．
论文作者:陈琳1, 王志萍1,张小平2通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/6
标签：车前子论文; 糖尿病肾病论文; 水肿论文; 黄芪论文; 赤芍论文; 菟丝子论文; 尿蛋白论文; 《医师在线》2017年9月下第18期论文;