江苏省如皋中医院 226500
[中图分类号] R971+.43[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-253-02
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）简称慢性心衰，是各种心血管疾病发展的最后阶段。它是临床上一种常见的心血管疾病，近年来该病的发病率正呈现逐年增加的趋势[1-2]。抑郁症是心衰患者常见合并症，是一种慢性反复发作的脑疾病，影响到全球20%的人群[3]。据国外流行病学调查，慢性心衰患者中合并抑郁的发生率为31%-77.5%，远高于普通人群3%-5%的发病率[4]，其住院患者发病率为35%-40%[5]，国内相关调查显示慢性心衰患者合并抑郁的发生率为13.4%-80.0%[6]。抑郁症不仅降低心衰患者的生活质量，增加患者再住院率，而且也增加了心脏事件的发生率和死亡率[7]。早期实施心理干预、抗抑郁药的使用、电休克治疗等手段均有效。但是考虑到其对药物副作用较为敏感，压力性生活事件和缺少社会支持等诱因的患者很难通过药物治疗和休克治疗得到康复。近年来，探索非药物干预模式成为现阶段的重要课题。现就慢性心衰合并抑郁的非药物干预研究进展做一综述。
1认知行为治疗
认知行为治疗是一类根据认知过程影响情感和行动的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的心理治疗方法的总称[8]。它被认为是治疗抑郁最行之有效的方法之一，强调思维方式的自我控制，认为所有心理疾病患者常有不正常的思维方式。患者的感觉和行为受他们的认知影响，决定患者感觉的不是情形本身，而是病人诠释事物的方式[9]。认知行为治疗在改善心衰患者抑郁情绪方面有着极为重要的作用，可增强患者的有效应对策略，改善自我认知，引导患者主动寻求及获得社会支持，提高对疾病的自我控制感等。任昌菊等[10]研究通过对80名慢性心衰患者12周的认知行为干预发现其能改善慢性心力衰竭患者的抑郁情绪，同时也改善患者的心功能。翁秀红等[11]通过对75名慢性心力衰竭患者的研究发现：采用Orem自理模式指引患者自我调节和自我保持，能有效改善心衰患者生活质量及负性情绪。因此护士要善于应用认知行为治疗帮助患者去改变不正常的思维方式，使患者认识自己的病情，正确评估自身疾病，调动其主动性，改变患者对疾病的过分忧虑及恐惧，唤起患者自己对生活的渴望和兴趣。
2家庭和社会支持疗法
帮助提供家庭和社会支持，有益于消除患者的孤独与无助感。家庭和社会支持对心力衰竭伴抑郁患者的康复至关重要。缺乏家庭和社会支持不仅是患者再住院和心衰入院1年内致命和非致命心血管事件的独立预测因素，也对抑郁产生负面影响。研究[7]发现家庭和社会支持指数每增加1个百分点，心力衰竭伴抑郁患者恢复速度增加16%。另一项研究[12]发现：社会支持和社会应激通过应对机制与4年后的抑郁症状相联系，积极的社会关系产生良好的适应性应对，良好的应对则较少产生抑郁症状。因此，评估心衰伴抑郁患者的社会关系不可或缺，社会支持水平较低的患者需要在解决问题的方法方面得到协助之外，还需要护士帮助患者的支持系统成员如配偶、家庭成员、同事、朋友等充分认识到其对患者康复的重要性，最大限度地为患者提供物资、精神方面的支持，促进患者抑郁症状尽快恢复。同时也不要忽略家庭成员或者患者的主要照顾者的心理影响。虽然患者是我们主要护理的对象，但患者是家庭中的一员，家庭成员同样受到心衰经历和相关抑郁的影响。研究[13]表明：虽然心衰患者较其配偶显著抑郁，但其配偶也经受不同程度的抑郁。当其护理抑郁病人时，其患抑郁症的危险性增加。老年夫妇中有过护理心衰配偶经历的人，死亡率显著增高[14]。由于家庭支持可以正面影响患者的抑郁症状，因此对家属的护理不可或缺。要了解家属的需要和困难，介绍合适的支持团体，帮助家属打开沟通渠道，帮助其确认所获得的力量和资源，从而间接的改善患者的抑郁症状。
3运动治疗
运动治疗能在管理情绪的部位（大脑边缘系统）产生大量的内腓肽，这种物质可使人产生愉快幸福感，减轻抑郁症状。心衰伴抑郁患者可以结合自身情况选择自己感兴趣的体育运动进行锻炼，以此产生最大的心理满足，达到治疗的最佳效果。但是在临床上有些医务人员不主张心衰伴抑郁症状患者运动，他们十分担心运动会加重患者的病情。实践证明，运动不仅可以改善心衰患者的活动耐力、生理功能，而且能够改善患者的心理状态。限制活动只能使躯体功能进一步降低，这将不利于抑郁的改善，因此除非在心衰急性失代偿期限制患者的活动，否则应鼓励患者活动。国际上推荐6分钟步行试验，用于评估慢性心力衰竭患者心功能，目前认为6分钟步行试验能达到慢性心衰患者日常生活的运动负荷量。医务人员可以根据6分钟步行试验结果、患者的心功能等情况为患者制订运动计划，遵循运动适度、循序渐进的原则，同时考虑运动的便利性、形式的多样性，指导患者运动。此外还需注意患者运动的依从性和安全性。李明娥等[15]认为：对患者的心功能进行评估，同时结合患者的生活习惯和既往活动量制订个体化训练方案，可以增加患者的治疗依从性。无监督的训练长期依从性不好，随着时间的延长依从性逐渐下降。有研究[16]显示：只要经过恰当的评估、危险分层、患者教育及加强对现有指南的依从性，运动诱发心脏病事件是能够预防的。
4工娱治疗
工娱治疗是指针对性地开展阅读、棋牌、绘画、舞蹈、体育、卡拉ok、游戏等多种工娱治疗形式，它是精神心理疾病的一种治疗方法，能减少幻觉、妄想等不良症状的影响，减轻病态体验，克服抑郁等负性情绪，转移患者注意力，减少孤独、苦闷，激发对生活的兴趣，为回归社会做好准备[17]。
4.1阅读疗法
阅读疗法是指导患者阅读精选的阅读材料，作为内科学和精神病学上的一种辅助疗法；亦指通过有指导的阅读帮助解决个人问题[18]。将阅读疗法作为一种辅助方法始于以美国为代表的西方国家。西方人在面对精神困扰时喜欢寻求心理医生进行面对面的咨询，而中国人因受传统习俗和文化的影响更愿意选择一些保密性较好的途径自行解决心理困扰，阅读疗法也就成为选择频率比较高的方法之一。1995年中国药科大学的凌珊等将阅读疗法作为一种治疗情感障碍性疾病的辅助疗法介绍给精神卫生学界[19]。魏中华等[20]对92例住院抑郁症患者在接受常规抗抑郁药物的基础上采用阅读疗法进行为期3个月的干预，结果显示，阅读疗法能有效改善抑郁症患者的不良情绪，减轻心理困扰，提高其生活质量。
4.2音乐疗法
音乐疗法是由医学、心理学与音乐相互结合交叉渗透的产物，是应用音乐的艺术手段，将优美协调的旋律、音调和节奏通过听觉传入系统，作用于大脑等部位，以改善患者的身心状态，达到分散注意力，发泄情感的目的。有研究[21]显示音乐不仅能诱导放松和分散注意力，也具有改变肌肉能量、心率和呼吸频率、血压及心理困扰的功能，它通过减少神经内分泌和交感神经系统的活动降低抑郁。
4.3放松疗法
放松疗法又称松弛疗法、放松训练，它是一种通过有意识地训练控制自身的心理生理活动，降低唤醒水平，改善机体功能紊乱的心理治疗方法。常用的方法有：引导法、按摩、足疗、瑜伽、香薰法等。Yu等[22]对121名老年心衰患者采用放松训练干预，分别在干预8周后和14周后测量两组患者的心理困扰、呼吸困难和疲劳程度。结果显示放松训练组较干预组的症状有所改善。
4.4绘画和书法艺术疗法
艺术疗法是以绘画、书法活动为中介，在追求艺术美的过程中，让患者产生自由联想，达到稳定和调节情感，治疗精神疾病的目的。一般认为情绪的顺利表达与被接受有助于缓解抑郁症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆郑刚等[23]指出书法对抑郁症患者的治疗，在生理上，可减慢心率和呼吸频率、扩张脑血管；在心理上，通过训练后，书法的准确性和协调性都会提高，使患者愉快、轻松，并能发挥其潜在的学习技能，增强自信心。
4.5虚拟现实疗法
虚拟现实是近20年发展起来的一项技术，主要通过计算机、头盔式显示器、数据服、数据手套、图形眼镜、立体声耳机多种高科技设备，为用户建立起一个实时互动的虚拟时空世界[24]。虚拟现实疗法通过给患者头部佩戴一个虚拟现实装置，由其自行调节，从而达到视觉和听觉刺激统一，继而沉浸于一定的虚拟情境中的一种干预方法，可分散患者的注意力，使其相对地脱离周围环境[25]。该方法的显著优点是使用场地无限制且需要的护理时间也很少。有学者研究[26]发现：虚拟现实疗法与想象暴露疗法在减少焦虑、抑郁和回避行为方面有显著效果。在国外，一些研究者把虚拟现实技术应用于心理治疗领域，并取得了良好的效果[27]，国内仅有研究用于治疗飞行员的飞行恐惧[28]和创伤后应激障碍的治疗[29]。鉴于虚拟现实疗法的创新性与可操作性，建议不断研究，完善虚拟现实技术，更加成熟的应用到心理治疗领域中，为更多承受心理疾病痛苦的患者带来福音。
5结语
抑郁是慢性心力衰竭患者常见的负性情绪，也是其发病率、再住院率、死亡率等预后的独立预测因子，极大地影响着患者的生活质量。而缓解患者抑郁情绪且高效可行的干预研究一直备受广大临床医务工作者关注。目前针对非药物干预方面的研究呈现多样性，但同时也存在一些不足：（1）研究对象样本量少，干预方法所选取的研究对象较局限，缺乏代表性。（2）多数文献中对干预措施缺乏详细描述和操作标准，可重复性较差。（3）多数研究进行干预研究前未明确导致患者抑郁的相关因素，缺乏理论依据。此外，我们研究的方向是针对慢性心衰患者这类人群的生理特点及心理特点，制定个性化的干预方式，且干预方案应具有精确性、综合性的标准化干预流程，使得干预措施具有可操作性，从而指导临床实践。
参考文献
[1]王文等代表中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2012》概要[J].中国循环杂志，2013，10，（28）：408-412.
[2]陈伟伟等代表中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2013》概要[J].中国循环杂志，2014，7，（29）：487-491.
[3]Nestler E J，Barrot M，Dileone R J，et al.Neurobiology of depression [J].Neuron，2003，34（1）：13-25.
[4] Johnson TJ，Basu S，Pisani BA，et al.Depression predicts repeated heart failure hospitalizations[J].J Card Fail，2012，18（3）：246-252.
doi：10.1016/j.cardfail.2011.12.005.
[5] Roest AM，Martens EJ，de Jonge P，et al.Anxiety and risk of incident coronary heart disease：A meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2010，56（1）：38-46.doi：10.1016/j.jacc.2010.03.034.
[6]温雪梅.中国心力衰竭患者抑郁焦虑发病及干预效果的Meta分析[J].中华临床医师杂志，2014，2（8）：702-709.
[7]那开宪等.应当关注心力衰竭患者伴心理障碍问题[J].中国临床医生，2011，39（1）：3-6
[8]姜乾金.医学心理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：145
[9]Doering L V，Moser D，Cognitive behavioral therapy：one method of treaong depression [J].Am J Nurs，2003，103（12）：40
[10]任昌菊等.认知行为干预对慢性心力衰竭患者情绪及心功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（21）：2392-2394
[11]翁秀红等.Orem自理模式对慢性心力衰竭病人生活质量及负性情绪的影响[J].全科护理，2015，13（10）：898-899
[12]赵书娥等.心力衰竭合并抑郁症研究进展[J].护士进修杂志，2008，23（6）：505-508
[13]Martensson，J，Dracup K，Canary C，et al，Living with heart failure：depression and quality of life in patients and spouses[J].J Heart Lung Transplant，2003，22（4）：460.
[14]Wittmun B，Wilms H，Mory C，et al.Depressive disorders in spouses of mentally illpatients [J].Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol，2002，37（4）：177.
[15]李明娥等.运动康复训练对老年慢性心力衰竭患者的预后的影响[J].山东医药，2010，50（29）：22-24.
[16]李雪玉等.老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展[J].中华护理杂志，2014，49（10）：1257-1259.
[17]刘典英等.正念治疗与工娱治疗对抑郁症患者干预效果的对照研究[J].齐鲁护理杂志，2015，21（9）：105-106.
[18]刘双等.阅读疗法在抑郁患者中的应用进展[J].中华护理杂志，2015，50（1）：101-105.
[19]凌珊等.阅读治疗简介[J]．临床精神医学杂志，1995（1）：42-43.
[20]魏中华等．阅渎疗法对抑郁症患者生活质量的影响[J]．护理学杂志，2012，27（3）：66-68.
[21]刘金英等.集体心理治疗对青壮年抑郁症患者的疗效[J].实用医学杂志，2006，22（17）：2025-2026.
[22]Yu Ds，Lee DT，Woo J，Effects of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older Chinese patients with heart failure[J].J Psychosom Res 2007，62（4）：427-437.
[23]郑刚等.书法治疗对抑郁症的作用[J].中国民康医学，2008，20（3）：473.
[24]Riva G，Botella C，Geron P，et al.Cybertherapy：interact and virtual as assessment and rehabilitation tools for clinical psychologyand neuroscience [M].AmsTerdam，IOS Press，2004：37-54.
[25]Schneider SM，Hood LE.Virtual reality：a distraction intervention for chemotherapy[J].Oncol Nurs Forum，2007，34（1）：39-46.
[26]Emmelkamp P M，Krijn M，Hulsbosch A M，et al.Virtual reality treatment versus exposure in vivo：A comparative evaluation in acrophobia[J].Behaviour Research and Therapy，2002，40（5）：509-516.
[27]许百花等.虚拟现实技术在心理治疗中的应用[J].心理科学，2005，28（3）：654-655.
[28]闫京江等.运用虚拟现实暴露疗法治疗飞行恐惧症的研究述评[J].现代生物医学进展，2007，7（9）：1372-1374.
[29]胡瑜等.虚拟现实技术：灾后心理创伤干预的新技术[J].心理研究，2015，8（1）：15-19.
论文作者:杨燕,邓筱娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/25
标签：患者论文; 心衰论文; 抑郁论文; 疗法论文; 心力衰竭论文; 虚拟现实论文; 社会支持论文; 《中西医结合护理》2015年11月第11期论文;