齐齐哈尔市第一医院 黑龙江齐齐哈尔 161000
摘要：目的：基于柯氏模型来评价规范化培训对新护士的理论知识、行为态度上的影响。方法：选取2016年入职的138名新护士进行跟踪调查，基于柯氏模型，从反应层、学习层、行为层和结果层4 个层面进行培训效果的评估与影响研究。结果：新护士在满意度上评分均分为4，比较满意；培训后理论成绩为76.11±7.48分，与未培训成绩相比有显著差异（p<0.05）；行为层的规范化培训临床实践能力评分高于刚参加培训者，部分能力评分高于传统培训的新护士，评分间有显著差异（p<0.05）；培训参与者对规培的认可度在85%以上。结果层：不良事件发生率减低43%。表扬信数量增35%，优秀事件数量增长。结论：规范化培训能全面提高新护士的岗位胜任力，有利于整体护理、优质护理目标的实现。
关键词：规范化培训；柯氏模型；岗位胜任力；影响
Objective：Using Kirkpatrick Model to evaluate the influen ce of standardized training on theoretical knowledge and behavioral attitude of new nurses.Methods：138 new nurses hired in 2016 were selected for a follow-up survey during which the training effect and impact will be evaluated from four aspects：reaction layer，learning layer，beha vior layer and result layer based on Kirkpatrick Model. Results：The average score on satisfaction given by the new nurses was 4，which indicates they were very satisfied with the standardized training.The theoretical knowledge test results of these nurses were 76.11±7.48 after par ticipated in the training. Compared with the results before training，there was a significant difference（p<0.05）.In the behavior layer，the clinical practice scores of these nurses after standardized training were higher than those newly attended trainees. And part of these nurses’ability scores were higher than the new nurses who received trad itional training，there was a significant difference bet ween the scores（p<0.05）. Training participants' recogni tion on standardized training was over 85%. Results layer：After the standardized training，the incidence of adverse events decreased by 43%，the quantity of compliment lett er received increased by 35% and the number of outstanding events increased as well.Conclusion：Standardized training can improve the new nurses' post competency comprehensi vely，which is conducive to achiev e holistic nursing and high quality nursing care.
Keywords：Standardized training Kirkpatrick Model Post competency effect
国内外经验证明，开展新入职护士规范化培训（以下简称“规培”）是提高临床护理质量、保障医疗安全的有力举措，对于提高护士队伍整体素质、提高护士岗位胜任力具有重要意义[1]。2016年国家卫生计生委组织制定了《新入职护士培训大纲（试行）》[2]，以指导各地和医疗机构规范开展新入职护士规培工作，这标志着新护士的培训工作从培训内容到考核评估有了统一的标准，从医院试点的自发式行为向全国各级各类医院推广。某三级甲等医院根据《大纲》要求并结合自身实际开展实施新护士的规培工作，培训的效果如何，培训中出现了哪些问题，是护理管理者关心的问题。此次研究采用培训效果评估的经典模型柯氏模型（Kirkpatrick Model）作为主要研究工具，以护士的岗位胜任力的提高作为衡量标准，旨在为完善本院的新护士规培体系提供依据。
1对象与方法
1.1对象
2016年新进的142名护士。其中男护士10名，女护士132名；平均年龄为22.36±1.37，本科36名，大专106名。
1.2方法
1.2.1新护士规培体系的建立与实施
医院专设“护士规范化培训管理小组”主管新护士规培管理工作，行政隶属护理部。护士规培小组在原有培训制度的基础上结合《大纲》要求完善了新护士培训工作的管理、培训的流程设计、培训计划的制定、组织实施及考核制度，建立起了新护士的规培体系。
1.2.1.1培训流程
培训分三个阶段进行，第一、二阶段为基础理论知识培训和技能操作培训，即对护士在正式上岗前进行为期4周的集中脱产式培训。理论培训时间为5~7天，每天有1~2个培训科目，平均培训时长约为每天6学时。第二阶段的操作培训，时间为10～15天，每个科目根据需要安排不同的学时。由于场地有限，人数较多，为保证培训效果，受训人员分组分时间段培训。第三阶段即为科室轮转，这也是规范化培训的重头戏，护士分组进行轮转，每科轮转三个月，学习各专科知识及技能的同时巩固基础护理知识。
1.2.1.2培训方式
采取多元化培训。护理部一般组织护士进行集中教学，采用现场讲座、视频教学、观摩教学及远程教学的形式。轮转培训时，由科室业务骨干承担带教任务，根据培训内容选择适宜形式。
1.2.1.3考核方式
受训护士轮转期满后科室需进行专科理论考试一次，所培训的基本技能及专科技能各考核1项。另外，护理部每半年进行一次考核，以笔试和技能操作的形式进行，考试范围以基础护理知识、专科知识和公共知识为主，有时还会组织技能考核和竞赛，如要求护士利用业余时间，在采血室完成100次静脉采血。两年培训结束后进行结业考核，对于考核合格的护士颁发结业证书，没有通过考试的则延期结业。
1.2.1.4质量控制
规培小组负责对培训全过程的组织、监督、质量管理工作，并且每月不定时地到各科室检查培训进度和考核情况，收集由带教老师、护士长及受训护士的反馈信息及培训中出现问题。
1.2.2评价方法
1.2.2.1反映层
以培训的满意度问卷为分析依据，测量参训护士对规培的整体满意度。满意度问卷采用likert5点计分法，“不满意”、“较不满意”、“一般”、“比较满意”、“非常满意”分别记为1、2、3、4、5分。
1.2.2.2学习层
以理论及技能考试成绩为测评结果，比较培训前与轮转培训三个月后各项成绩的差异。护士规范化培训管理小组组织各科带教老师及常规授课教师根据课程计划和目标编制试题，最后将所有试题分门别类归纳整理为九大部分内容，筛选出50道单选题，采用百分制，每题2分。分别在理论培训开始前和结束一个月后进行测试。技能考核上，评分标准包含基本素质要求、操作前准备和评估、操作步骤、熟练程度和人文关怀评价四个一级指标及其包含的若干二级指标。考试形式为“3+X”，即三个基础护理技能加一个专科护理技能。两位主考官同时打分，之后取两者评分之平均值为该学员最终得分。
1.2.2.3行为层
根据新护士岗位胜任力指标框架设置评价量表结果，观察分析规范化培训中护士日常工作行为特别是临床实践能力上的变化。
1.2.2.4结果层
通过对一些典型指标的分析，了解规范化培训对个人岗位胜任力、工作绩效及实现组织目标的作用。
1.2.3统计学方法
采用spss19.0统计软件，计数资料以频数、百分比表示；计量资料以表示，采用ｔ检验，以Ｐ<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1反应层
从表1中可见，受训护士对培训的课程设置、教学质量等五个维度的满意度均值在4~5之间，即比较满意和非常满意之间。管理制度的中位数为4，较其他维度比较明显偏低，具体分析发现，受训护士不满主要针对培训时间的安排，对培训时间安排非常满意的只占55.4%，有19.6%的人明确表示时间安排不合理。在授课质量上，课程进度编排是不满倾向最明显的一项，表示非常满意的占63.7%，比较满意的占14.8%，不满意的占8.2%。对于带教老师的教学方法和技巧的满意度方面，有35.8%的学员表示“较不满意”和“不满意”。
表1 受训护士满意度
表2 受训护士各科目考试成绩
结果显示，培训后成绩相对于培训前有了很大提高。但结合护理部及授课老师评价，认为培训后整体结果不理想，个别项目与预期相比，差距较大。不良事件和抢救车管理、标本采集和病房护士工作流程，从分数增长率来看，是所有项目中平均分增长最多的三项，表明这三方面的理论培训有了良好的效果，但参照每项总分标准，却与预期相差较大，护理管理与护患沟通等内容分数相对较高且培训前后差别不大。医院文化与护理工作制度一项得分超过了预期。采用配对T检验进一步推断培训的效果，培训前后测试成绩差异具有显著性。对数据分组后进行T检验，方差相等，P>0.05，本科学历护士与大专学历护士在培训前及培训后平均成绩无显著差异。
2.3行为层
为更好的观察和评价其培训后行为层上的变化，我们从2015年、2016年、2017年入职的新护士中随机抽取样本进行跟踪观察，其中2015年入职的新护士使用的是传统培训方式、2016年入职的新护士接受规范化培训的时间均已超过13个月，2017年入职的新护士接受规范化培训的时间未满6个月。根据实现整体护理、优质护理的岗位能力要求，运用德尔菲法编制了包括轮科护士的临床思维与判断、护患沟通、日常工作表现、团队协作、应急应变、慎独精神和人文关怀7个维度，21个条目的测评量表。采用likert5点计分法（1-5分），各维度的分数区间依次为：3~15、2~10、4~20、3~15、2~10、5~25、2~10。
表3 不同年度授训护士临床实践能力评价（自评）
如表3所示，经过一年多的培训，新护士的能力有显著地提高。经过方差分析，在临床思维判断与决策、护患沟通、日常工作表现及应急应变这几个维度的分数上，至少有两个组别的平均数的差异达到显著水平（p<0.05）。经多重比较发现，在临床思维判断与决策、护患沟通两面，15级护士和16级护士的评分均高于17级护士。在日常工作表现方面，16级护士评分高于15级，即在护理文书书写及发生的职业暴露时，应用职业防护知识及时正确处理或日常工作中应用职业防护知识避免职业暴露的发生方面，经过规培的护士表现优于传统方式培训的护士。在应急应变方面，即在按照应急流程及要求应对突发事件，对常见急危重症患者，能按急救配合要点实施操作方面，16级护士评分显著高于刚入职的17级护士，但无法证明在这些方面做的比15级护士好（P>0.05）。
表4中，带教老师的评分稍异于护士的自评分，表现在团队协作方面，在团队精神，与其他医护人员配合完成相关工作及集体主义精神上，15、16、17级新护士间评分有显著性差异（P<0.05）。规范化培训的护士评分低于传统模式下的护士。
在个人访谈的一系列问题中，分别有85%受训护士，和90%的带教老师和管理者的肯定了规范化培训对个人能力的提高发挥了积极的作用。
2.4结果层
选取2016级护士的不良事件发生率、表扬信、优秀护士评比及一些优秀事件的发生作为评价指标。
2016年上下半年与上半年相比，新护士的不良事件发生率减低43%。表扬信数量增长35%，优秀护士评比虽一年一次，且有人数限制，但新护士得奖排名较高，人数也不少，一等奖有3名，二等奖有7名，三等奖有10名。一些优秀事件如拒绝患者及家属的礼物和红包，为急诊患者垫付费用，主动照顾家属不在身边又行动不便的患者，为重症患者和癌症患者给予心理上的关怀和帮助等时有发生。当然，这些指标的改变不是培训单独作用的结果，但也不能否认培训在这些指标中的贡献。
表4 不同年度授训护士临床实践能力评价（他评）
3.讨论
3.1规范化培训在提高护士岗位胜任力上已初见成效
综合四个层次的结果分析，在受训者对培训的满意度学习层上，培训前后的成绩具有显著差异。不良事件和抢救车管理、标本采集和病房护士工作流程，从分数增长率来看，是所有项目中平均分增长最多的三项，表明这三方面的理论培训有了良好的效果。个别项目如医院文化与护理工作制度一项得分超过了预期。学习层侧重的是理论及技能的掌握情况，而行为层考量的是学员所学的知识是否迁移到日常的工作中，即培训是否成功影响到受训者的行为和态度[3]。规培超过13个月的护士在临床思维与决策、护患沟通、日常工作表现、团队协作、应急应变几个方面的表现好于规培时间不到6个月的护士；与此同时，在护患沟通、日常工作表现、应急应变方面表现出了优于传统培训护士的特点。而不良事件发生率的降低及一些优秀事件数量的增长更加肯定了规培在提高新护士岗位综合能力上的突出贡献[4]。
3.2做好顶层设计和思想动员
新护士规培是涉及部门广、持续时间长、系统而复杂的培训工作，其未来发将与住院医师规范化培训并驾齐驱构成为医护人员职业生涯中的重要组成部分。本次调查中不满意主要集中在组织管理制度上包括工作与培训的时间协调，薪酬、奖金的分配等问题上，以次导致的还有轮转护士缺乏归属感的心里落差。因此组织层面上，要统筹规划，协调护理、人事、科教等部门相互配合、完善配套政策、加大财政投入特别是待遇及奖金的合理发放、创造良好环境特别是和谐包容的工作氛围[5]。加大对培训设施、培训场地及环境的投入。
同时在个人的访谈中，从受训护士到带教老师对都不同程度的反映出了对规培的目的和重要性认识的不足。如有些护士反映在轮科过程中的专科训练不足，导致这个情况发生的主要原因是一些带教老师护士长认为，轮转过程中的护士尚未定科，将精力投入在专科技能的培训上意义不大。长此以往不仅打消了新护士的积极性，也背离了规培的初衷。因此做好政策宣传和思想动员，要让护理管理层到临床一线工作的年轻护士对规培的必要性和重要性有一个清晰的认知。
3.3做好环节质控工作
由于出科考核的组织工作由各科室自行承担，工作严谨程度不一，在调查中发现，考评得分易出现“天花板效应”。当分数没有了参考意义，就无法得知护士培训的真实效果。未来我们要实现的是规培各阶段成绩与定科挂钩，成绩的真实性和客观性非常重要。因此，既要选拔理论扎实，技术规范，品质优秀的带教老师[6][7]，还要加强培训过程中痕迹管理和信息化管理水平。
本研究在大量理论研究的基础上，借助柯氏模型，达到了深度评价新护士规培的实施效果的目的，证明了规培对提高护士岗位胜任力的积极影响。对于主客观原因造成的负面作用，组织管理者要实现由制度到意识的改造，逐步完善本院的新护士规培体系。
参考文献：
[1]罗慧，温贤秀，肖静蓉，等. 国内外新入职护士规范化培训现状与对策[J]. 护理实践与研究，2017，14（14）：22-24.
[2]卫计委.国家卫生计生委办公厅关于印发《新入职护士培训大纲（试行）》的通知 [EB/OL].（2016-1-22）[2016-2-16].http：//www.nhfpc.gov.cn
[3]郝艳青，张敏，孙铮. 基于柯氏模型的护理管理学情境模拟教学效果评价[J]. 中华护理教育，2013，10（8）：351-353.
[4]吴茜，朱晓萍，陈蓓敏，等. 规范化培训提高新入职护士核心能力的效果评价[J]. 护理管理杂志，2017，17（3）：212-214.
[5]王香莉，吴婷，李蓉萍，等. 新入职护士护理能力现状与能力提升策略研究[J]. 中国医疗管理科学，2016，6（6）：43-48.
[6]谭艳. 基于临床胜任力的新护士系统规范化培训研究（以A医院为例）[D]. 四川医科大学，西南医科大学，2015.
[7]徐臖杰，徐亚金，周蕾. 导师带教制在护士规范化培训和岗前培训中的应用[J]. 当代护士（中旬刊），2015（2）：164-166.
注：基金项目：齐齐哈尔市科学技术计划指导项目任务 RKXZD-2016005
论文作者:高晓芳,崔雪丹,窦圣红,王琳,孙岩,唐慧,付高
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：护士论文; 评分论文; 岗位论文; 评价论文; 满意度论文; 日常工作论文; 效果论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;