【摘要】本文总结一例急性心肌梗死后室间隔穿孔并发急性心包填塞患者的抢救配合及护理体会。护理要点包括：IABP置管期间运用集束化护理对患者进行全程监测及护理；心包填塞的抢救配合及护理；用药的护理；心理护理；基础护理。以期为提高护士对危重患者的抢救及护理能力提供借鉴。
【关键词】急性心肌梗死；室间隔穿孔；急性心包填塞；抢救配合；护理体会
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）30-0289-02
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。室间隔穿孔是急性心梗后少见的严重而致命的并发症，发病率大约为1%～2%。急性心包填塞是因冠脉破裂、心肌穿孔等导致心包积液，心脏收缩功能受阻，心排血量减少导致急性循环衰竭、休克，如诊断和抢救不及时，可危及生命[2]。我科于2017年10月18日收治了1例急性心肌梗死后室间隔穿孔并发急性心包填塞的患者，经及时的抢救和积极的护理配合，患者好转出院，拟3个月后再行支架植入术，现将患者的救治过程及护理配合体会报告如下。
1.病例介绍
患者，男性，74岁，因胸闷，胸痛伴双肩酸痛5天，加重1天于10月18日20:00入院。查体：体温36.1℃，心率102次/分，血压92/60mmHg，全身皮肤湿冷。辅助检查：心电图V2、V3、avf导联抬高，床边B超示：室间隔穿孔，室壁运动幅度不协调，诊断“急性ST抬高性下壁心梗、killip分级Ⅲ级、室间隔穿孔、心功能Ⅳ级”。遵医嘱予硝普钠扩血管，多巴胺及多巴酚丁胺强心，利尿、补液等对症治疗，并予10月19日，急诊行CA+IABP植入术，抗心衰及维持血压。10月19日晚上突发房颤，予可达龙复律，并加用左西孟旦强心治疗，心衰逐渐得以控制。10月30日，停用IABP。于11月12行室间隔封堵术，并继续予强心、利尿及抗凝、抗血小板等对症治疗，拟待心功能改善后，择期行支架植入术。11月17日11:00，患者再次突发胸闷、气促不适明显，伴呕吐，立即行床边心脏彩超，提示大量心包积液，急行心包穿刺术，抽出淡红色不凝血色液体20毫升，并放置引流管引流，病情渐渐稳定。患者于11月23日出院，拟3个月后再行支架植入术。
2.护理
2.1 IABP置管期间运用集束化护理对患者进行全程监测及护理
2.1.1反搏效果的监测 掌握IABP报警内容，有报警时迅速排除故障。患者取平卧位或床头抬高＜30°。术侧下肢避免弯曲，保护性予约束带，妥善固定导管，以防脱出。
2.1.2压力监测 严密监测生命体征、反搏压与压力波形。气囊导管中心腔每小时予肝素水冲管。固定好电极片，确保心电信号良好。
2.1.3穿刺处及足背动脉搏动监测 观察穿刺处有无渗血等，根据情况及时更换敷料，减少感染的发生。严密观察术侧肢体的颜色、温度、感觉和足背动脉搏动情况，有异常，及时通知医生处理，预防肢体缺血的发生。
2.2 心包填塞的抢救配合及护理
2.2.1严密观察，及时发现 心包填塞是一种临床少见的，可危及患者生命的严重并发症，其预后与及早发现及抢救密切相关。如患者出现胸闷、气促、呼吸困难等发作症状，及出冷汗，烦躁，心率改变，心音低钝伴血压急剧下降，脉压差缩小等，应立即通知医生。
2.2.2配合穿刺 一旦确诊心包填塞，护士立即做好心包穿刺术的准备，配合医生行心包穿刺引流，并建立静脉通道，遵医嘱用药治疗。有效、迅速地解除患者临床症状对患者生命安全至关重要[3]。
2.2.3置管后的护理 密切观察心包积液的量及性状，了解积液情况。观察穿刺处皮肤有无红、肿、痛等症状，定期消毒，以防感染发生。妥善固定导管，以防导管不慎拉出。
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2.3 用药的护理
2.3.1血管活性药 确保连续用药不中断，最大限度缩短换药时间，要使用避光注射器和避光延长管，硝普钠要现配现用，且每8小时更换一次，用药过程中严密观察用药不良反应。
2.3.2抗心律失常药 胺碘酮针剂直接经外周静脉给药极易发生静脉炎，早期应用扶他林软膏可有效预防胺碘酮致静脉炎的发生[4]，并单独使用一条通路，确保液路通畅，严防药液外渗。
2.3.3强心利尿的药物 患者发生心力衰竭时，遵医嘱应用强心利尿的药物，要严格控制输液的速度和量，并准确记录出入量。
2.4 心理护理
运用SDS评分量表及SAS评分量表在患者治疗的不同时期对患者进行评估，并有针对性的进行相应的心理干预措施，减轻患者的心理负担，保证患者以积极的态度配合抢救治疗及护理。
2.5 强化基础护理
2.5.1饮食护理 给予低盐低脂、易消化、富含维生素的食物，少量多餐，勿过饱，由流质饮食慢慢过渡到软食。
2.5.2排便护理 在患者无腹泻的情况下，常规应用缓泻剂。指导患者养成每日定时排便的习惯，并适当按摩腹部，以促进肠蠕动。
2.5.3皮肤护理 患者活动受限，极易发生褥疮，故应加强皮肤护理，保持床单位及皮肤清洁、干燥，保持皮肤完整性，使用气垫床，并在受压部位使用水胶体敷料，预防褥疮的发生。
3.讨论
急性心肌梗死合并室间隔穿孔病情凶险，及时有效地闭合穿孔是治疗这一灾难性疾病的根本方法，同时该患者并发了急性心包填塞，病死率极高。而该患者最终救治成功，康复出院，与医护良好的专业水平，及精诚的团结协作是密不可分的。
3.1 医师准确的病情判断及有效及时的诊疗
患者造影结果是右冠闭塞理论上是下壁或/和右室心肌坏死，对心脏功能影响较前壁影响较小，但使用药物治疗后仍得不到明显改善，故医师判断为室间隔穿孔，从而立即采用相关减少室间隔分流的治疗，同时给予IABP置管改善患者心功能，为患者的进一外科手术及介入封堵赢得了时机。
3.2 护士全面专业的病情观察及护理
在患者IABP置管期间运用集束化护理对患者进行全程监测及护理，根据科室自设观察量表对患者病情观察、管道护理、机器运行、生活护理、心理评估及指导、并发症等六方面进行系统全面护理，有效降低 IABP 相关并发症的发生，减轻患者痛苦，增加患者信心，使患者更好的配合各项诊疗及护理。
3.3 注重患者心理护理及评估
运用SDS评分量表及SAS评分量表在患者治疗的不同时期对患者进行评估，了解患者心理动态，有针对性的进行精神上的安慰和鼓励，讲解疾病的注意事项及配合要点，使患者增强战胜疾病的信心，提高患者配合治疗的依从性，减少并发症的发生。
此外，我们要不断的总结经验和教训，自觉钻研技术和业务，努力学习新理论、新知识、新技能，不断提高急危重症患者抢救的配合及护理水平。
【参考文献】
[1]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社,2013:2.
[2]邓燕秋，曹立芳.1例心肌梗死后左室假性室壁瘤破裂致亚急性心包填塞的护理[J].当代护士，2015,4:152.
[3]汪辉丽，宋薇.急性心梗突发心脏破裂急诊床旁心包置管的护理配合[J].当代护士，2017,1:95.
[4]鄢丽萍，陈丽燕，章慧敏.早期应用扶他林软膏对胺碘酮致静脉炎的护理干预研究[J].实用临床护理学,2016,1:87-88.
论文作者:章慧敏,鄢丽萍,秦艳
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/11
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