黄惠英
三明市第一医院血透室 福建三明 365000
【摘 要】通常血液透析的病人都需要全身肝素化，但有活动性出血的病人进行全身肝素化是相当危险的，可以加重出血导致病人死亡，而无肝素透析最主要并发症是凝血，这既影响透析效果又造成患者失血。因此，对有活动性出血的病人进行无肝素透析尤为重要,这样可以有效的避免出血的发生或出血加重。
【关键词】无肝素；透析方案；护理体会
【中图分类号】xxxx【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-002-01
我们观察了我科38例无肝素血液透析患者透析后透析器凝血情况及出血情况，以探讨无肝素透析的最佳方案及护理策略。
1.临床资料
在我科进行无肝素透析的患者28例，男18例,女10例；年龄28～75岁。其中上消化道出血7例，动静脉内瘘术后13例，肾穿刺术后3例，糖尿病眼底出血5例。
2.无肝素透析方案
2.1 透析器的选择
应选择采用高分子材料制成的、属无毒、生物相容性好、表面光滑、防凝性能好、具有良好通透性的透析器，我科采用的是一次性尼普渃130G透析器和150G透析器和一次性管路。
2.2 肝素预冲
用500ml生理盐水预先冲洗体外循环管路和透析器后，在肝素小管加入20mg肝素盐水密闭循环透析器和管路10-30min，这样肝素可覆盖于管路和透析膜表面以减轻血栓形成反应。为防止患者全身肝素化，透析开始时要将含肝素的预冲液放掉或在透析前再用不含肝素的生理盐水冲洗管路。若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预冲。
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2.3 高血流量
建立良好的血管通路，保证透析时有充分的血流量，尽量开大血流量，在患者能耐受的情况下设置250～300ml/min，但对于首次透析患者为防止透析失衡综合征的出现，可给予膜面积小的透析器及减低透析液流量，尽量保持血流量不减低。
2.4 定时生理盐水冲洗
每30min关闭管路动脉端口用100～200ml生理盐水在泵前迅速冲洗透析器和管路，冲洗频率可按需要增减。冲洗的目的是检查透析器和管路有无凝血，同时降低透析器凝血倾向，用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中加以清除。
2.5 凝血风险的规避
增加冲洗频率、增加血流量及透析中避免输注血制品可减少凝血的发生率。对于易发生透析器和管路凝血的患者采取缩短透析时间，每次透析2-3h，增加透析次数的治疗方案。
3.结果
进行无肝素透析后,仅开始发生了2例透析器凝血,未发生透析后出血。经过调整无肝素透析方案,实施正确的护理策略,而后未发生透析器凝血。
4.护理策略
4.1 选择合适冲洗频率及冲洗量
根据患者凝血时间长短、体质、心脏功能等情况设定合适冲洗频率及冲洗量。
4.2 准确设置超滤量
冲洗盐水总量应计算到超滤量中，透析中如果冲洗频率及冲洗量有所增减，应及时调整超滤量。
4.3 严密观察有无凝血
密切观察透析器及管路中的血液颜色是否逐渐变暗，透析器是否有纤维凝血现象，静脉壶是否变硬，静脉压及跨膜压的高低等，动静脉壶的液面应保持在三分之二处，以便于观察。
4.4 及时冲洗
冲洗时，严格无菌操作，严禁空气输入。用止血钳阻断管路动脉端口，泵前冲洗盐水，以帮助观察透析器动脉端口血凝块阻塞情况，冲洗时尽可能在双手间摇动和滚动透析器以便冲洗充分。有轻度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。如发生严重凝血，应停止透析，体外循环血液不可回输体内，并立即输入适量新鲜全血。
4.5 减少血泵停转次数
血泵停止，体外循环的血液不流动，自然就容易凝血，所以我们要尽可能避免出现抽吸现象导致血流量不足而引起透析机报警及血泵停止，增加凝血。护士应熟悉机器的性能，尽快排除机器报警以维持治疗的顺利进行。
4.6 透析液温度
透析液温度过低也易引起凝血，因此室温应保持在20度，湿度保持在50%-75%为宜。严密监测患者体温变化，观察四肢末梢温度，若有畏寒应注意保暖，同时调节透析液温度至36.5-37度。
5.小结
在透析过程中，患者血液与穿刺针、静脉内插管、导管及透析膜等体外循环装置的内表面相接触，而这些表面均有不同程度的致凝血性，引起透析凝血。因此，透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分，适当的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血，而且保证了透析的充分性。但对具有出血倾向患者进行血液透析时，为避免引起或加重出血，采用无肝素透析可以有效避免出现发生。我们通过临床28例患者应用无肝素透析的效果证明，无肝素透析在治疗有活动性出血及有严重出血倾向的患者是安全、有效的。
论文作者:黄惠英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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