黑龙江省中医药科学院黑龙江哈尔滨 150036
【摘 要】目的:研究糖尿病肾病肾功能不全患者的中医辩证规律。方法:采集65例符合标准的糖尿病肾病患者的中医四诊信息,对患者的中医证型的分布规律进行分析和归纳。结果:糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者本虚证以气虚和阴虚证为主要表现,标实证以痰湿、湿浊和血癣为主要表现;失代偿期患者本虚证以阳虚为主要表现,标实证以痰湿和血瘀为主要表现。糖尿病肾病肾功能不全期患者证候多虚实夹杂。标实证候的痰湿症和血瘀证则贯穿整个疾病的发展过程，与传统认为的发病机制相符。
【Abstract】Objective: Diabetic nephropathy renal insufficiency in patients with Chinese medicine dialectics law. Methods: 65 cases collected four diagnostic information compliant patients with diabetic nephropathy, for the distribution of TCM syndromes of patients were analyzed and summarized. Results: Diabetic nephropathy renal insufficiency in patients with decompensated this deficiency with qi deficiency and yin deficiency syndrome as the main performance, standard empirical phlegm, dampness and blood ringworm as the main performance; decompensated patients according to Yang Deficiency as the main performance, phlegm and blood stasis empirical standard as the main performance. Diabetic nephropathy in patients with renal insufficiency syndrome more false is mixed. Standard Excess Syndrome of phlegm and blood stasis syndrome disease throughout the entire development process of the disease, in line with the traditional view of pathogenesis.
【关键词】糖尿病；肾病肾功能不全；中医
【Keywords】Diabetes mellitus; Renal failure; TCM
【中图分类号】R259.872【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-029-02
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy DN)是糖尿病（Diabetes mellius DM）最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾衰竭的主要原因之一。糖尿病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管到肾小管和肾间质。它可以有不同的病理改变，包括肾小球硬化症、细动脉性肾硬化以及感染性肾盂肾炎和肾乳头坏死等。本研究主要通过中医症候分析65例糖尿病肾病肾功能不全患者。
1.基本资料与方法
1.1病例资料
选取我院与2015年2月至2016年2月，在我院治疗的患者65例，年龄27-79岁,经正态分布检验为非正态分布,年龄中位数为64岁,四分位数间距为12,男女比例为1:0.89;其中肾功能不全代偿期49例,占75.38%,失代偿期16例.占24.61%;超重和肥胖的共40例,占61.54%.
1.2病例选取标准
1.2.1西医诊断与分期标准
西医诊断与分期标准：全部病例符合 WHO（1999 年）糖尿病诊断标准；糖尿病肾病诊断分期参照国际公认的丹麦学者 Mogensen 分期方法进行。肾功能分期标准参照中华医学会肾脏病专业委员会制定内科杂志编委会肾病专业组专题讨论会制定的肾功能不全分期方案进行。
1.2.2 中医辨证标准
中医辨证标准参照1992年山东明水中华中医药学会糖尿病专业委员会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和 1987 年天津中华中医药学会内科肾病专业委员会慢性肾衰中医辨证分型诊断专题讨论会通过的标准进行，以及郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”进行辨证并对症状进行量化记分。
1.2.3 纳入病例标准
血清肌酐（SCr）3 个月内持续稳定在133～442umol/L，内生肌酐清除率（CCr）稳定在 20～70ml/min 的糖尿病肾病患者。性别不限,年龄<80岁。
1.2.4 排除病例标准
六个月内有心肌梗塞、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史者；感染和各种原因引起的应激反应状态者；癌症、妊娠等病人。
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1.3观察方法
1.3.1 观察指标
(1)包括气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、痰湿证、湿浊证等7组证候34个中医症状、舌象、脉象；按症状轻重记分,其中没有该项症状记0分,轻度2分、中度4分、重度6分。（2）血糖指标：空腹血糖、糖化血红蛋白；（3）肾功能指标：24 小时尿蛋白定量、血清肌酐、尿素氮、计算内生肌酐清除率；（4）血红蛋白、血脂指标。
1.3.2研究办法
按照统一制定的调查表对糖尿病肾病进行调查，采集所研究糖尿病肾病病例一般情况、中医四诊信息以及相关的实验室检查。总结《中医诊断学》、《中医症状鉴别诊断学》和历代有关糖尿病肾病的文献等资料中描述的症状并结合糖尿病肾病专家的多年临床经验，制定出《糖尿病肾病中医证候调查初表》，并对其进行了小范围的临床验证，最终形成了《糖尿病肾病中医证候调查表》。调查表中包括7组证候34个中医症状、舌象和脉象。
1.4统计学方法
采用iVsaulFoxprD软件建立专用的数据库系统。对证候调查表进行进一步检查后由数据管理员采用2人双机独立录人数据,采用软件中的核查功能进行每个项目的查对,以确保数据库中的数据与调查表中的结果一致后锁定数据库。描述性统计分析，定性指标以频数表、百分率或构成比描述；定量指标符合偏态分布的用中位数（P50）。统计软件使用 SPSS13.0 统计分析软件。典型相关分析采用 SAS6.12统计分析软件。
2.结果
2.1 49例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者中医症状分布情况
49例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者按照出现频率排在前10位的症状依次是：神疲乏力；夜尿频多；全身困倦；面足浮肿；少气懒言；腰膝怕冷；怕热汗出，或有盗汗；易自汗；畏寒肢冷；大便不通。
70例糖尿病肾病肾功能不全失代偿期患者按照出现频率排在前10位的症状依次是：神疲乏力；夜尿频多；面足浮肿；腰膝怕冷；畏寒肢冷；少气懒言；口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下脉紫努张；全身困倦；舌胖苔白；脉沉细缓。
2.2 传统证候分型研究
传统证候分型是基于观察者凭借临床经验进行辨证分型，具有较强的灵活性和可操作性，辨证方法参见中医辨证标准，正虚诸证具备任何二项即可诊断；邪实诸证具备任何一项即可诊断。
糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者证候发生率依次为:痰湿>气虚>湿浊>阳虚>血疲>阴虚>血虚,提示本虚证以气虚为主要表现,标实证以痰湿、湿浊、血疲为主要表现。糖尿病肾病肾功能不全失代偿期患者证候发生率依次为:阳虚>痰湿>血癖>湿浊>气虚>阴虚>血虚,提示本虚证以阳虚为主要表现,标实证以痰湿、血痕为主要表现。49例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者中,单一证型1例(0.02%);两证组合4例(8.16%);三证组合4例(8.16%);四证组合9例(18.36%);五证组合17例(34.69%);六证组合13例(26.53%):七证组合1例(17.75%)。
49例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者中虚实夹杂证例(95.3%);40例糖尿病肾病肾功能不全失代偿期患者中虚实夹杂证37例(92.5%)。可以看出,糖尿病肾病肾功能不全期的患者以虚实夹杂证为主。
3.讨论
糖尿病肾病在祖国医学中，既属消渴病，又属肾病。属于消瘅期常见的并发症之一。而与糖尿病肾病关系最为密切的记载最早见于王焘《外台秘要》引《古今录验》，云：“消渴，病有三：……三渴而饮水不能多，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，数小便者，此肾消病也。”再者，晋?巢元方《诸病源候论》指出：“夫消渴者，多变为聋盲疮癣痤痱之类……或水液妄行而面上肿也”，明确指出消渴日久可转变水肿。但是消渴继发水肿并不是糖尿病肾病的特有表现，如糖尿病心脏病心功能不全等也常表现为水肿、胀满等。依据临床表现将“消渴病肾病”分为不同的阶段。如糖尿病肾病早期、中期，肾气虚，肾精不固，则精微下流，肾气虚、气化不行，则水湿内停，出现尿蛋白、水肿表现，属于“消渴病?尿浊”、“消渴病?水肿”；病情进一步发展，气阴两虚进展为气血阴阳俱虚，水湿内停，肾元虚衰，浊毒内留，三焦闭塞，五脏受累，气机逆乱，则可出现胀满，尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症，则属于中医学“消渴病?肾劳”、“消渴病?关格”范畴。
糖尿病肾病多因糖尿病发病日久所致,因此,出现阴损及阳,更多见阴阳俱虚之证。阴阳俱虚,则是阴阳互损,阴损及阳的结果。而血痕的形成常与气虚帅血无力、阳虚寒凝、阴虚液竭、痰湿、痰火、湿热阻痹气血、气滞血寮和久病人络等有关。血癖病机尤其是络脉痕结病机是糖尿病肾病等多种血管神经并发症形成的基础。
糖尿病肾病病机复杂,证候虚实夹杂,多为三证以上组合,所以也导致了该病临床辨证治疗比较困难。正是基于该病的这种证候复杂性,吕仁和教授总结多年临床经验提出以“正虚定证型,邪实定证候”的辨证思路。“型”是模式,不易随病情发展而变化,治疗用药需较长时间。正虚涉及气、血、阴、阳及五脏、六腑之虚;“候”是随时变化的症状,不甚固定。邪实涉及气滞、血疲、湿阻、食积、水饮、六淫、七情等不同,治法用药需随着“候”的变化而更改。简称“以虚定型,以实定候”。对慢性疾病既辨证型又辨证候,立法处方就既有相对稳定的处方又有经常变化的加减用药,这样就便于寻找到对某种病的治疗规律,以利于提高疗效。
参考文献：
[1]中华内科杂志编委会肾病专业组.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志,1993,32(2):129.
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[3]郑筱英.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:163一16.8
论文作者:张云竹
论文发表刊物:《系统医学》2016年14期
论文发表时间:2016/11/18
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