（贵州省黔西南州人民医院产科 贵州 兴义 562400）
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0171-02
1.病例资料
女性，25岁，停经25周，阑尾炎术后15天，腹痛2天，阴道流脓半小时于2015年5月25日入院，15天前在我院外科因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后抗感染治疗7天后出院，2天前出现腹痛不适，自认为是阑尾炎术后并发症，未予重视，半小时前出现阴道流脓急诊入院，入院后T37.0 P110次/分 R 20次/分BP 101/65mmHg，腹部膨隆，轻压痛，宫高20cm，子宫压痛，扪及不规律宫缩，胎心音150bpm，外阴发育正常，有少许脓液，阴道畅，内见大量黄绿色脓液流出，B超提示：单活胎、“0”级胎盘，羊水指数正常，心电图提示窦性心动过速。血常规：WBC 14.5×109/L，中性粒细胞84.9%，HB106g/L，C—反应蛋白28.8mg/L。入院诊断：（1）G2P0孕25+周；（2）晚期先兆流产；（3）盆腔积脓？（4）化脓性阑尾炎。入院后立即抗感染治疗，行疑难病例讨论：郭永利主治医师：患者有阑尾炎病史，术前即存在感染，出院时血象轻度偏高，考虑输卵管脓肿引起宫腔感染，目前考虑终止妊娠，引产后如脓肿引流不充分则考虑手术治疗，目前建议增加抗感染的力度。时黔宇副主任医师：患者目前无保胎意义，需尽快终止妊娠，警惕感染性休克发生，注意电解质平衡，营养支持治疗，加强抗感染的力度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆慕容红梅副主任医师：从患者阑尾炎病史、入院宫腔积脓病情考虑目前宫腔积脓的可能性大，目前不考虑保胎治疗，胎儿在宫内继续妊娠无临床意义，反而增加患者风险，感染灶不去除可能导致菌血症，败血症、盆腔脏器感染、穿孔，窦道形成，故考虑尽快终止妊娠，同时加强抗感染力度，必要时考虑手术引流。周白云主任：患者病史、查体情况对患者的病情诊断无太多的争议，宫腔积脓的发生可能与阑尾炎手术后局部炎症扩散相关性大，但也不能排除阴道炎症逆行感染可能，如感染灶不及时去除，则扩散后的后果可能危及患者生命安全，目前考虑引产处理，积极抗感染治疗，同时完善宫颈分泌物培养及药敏等相关检查。讨论后立即予米索前列醇片引产处理，于2015年5月26日凌晨引产出一死婴，未行清宫术，5月26日上午分泌物革兰氏染色阴性，但分泌物中见真菌孢子及菌丝，故加用伊曲康唑口服协助治疗，5月27日，分泌物培养提示克雷伯菌感染，对多种抗生素耐药，故更换抗生素为敏感抗生素头孢拉定、利福平二联治疗，治疗后患者腹痛症状及腹部体征逐渐好转，术后反复行宫颈分泌物培养两次阴性后出院。
2.病例分析
2.1 妊娠合并阑尾炎的诊治
急性阑尾炎是妊娠最常见的外科急腹症，在妊娠中期发生率为0.1～0.3%，但较非孕期而言，孕期并非阑尾炎发生穿孔的几率明显升高，它是一种比较严重的并发症，应及时诊治和处理，以改善母儿预后。[1]它的临床表现为腹痛，但因妊娠期子宫上台，故阑尾的位置也相对抬高，故临床诊断相对困难。妊娠合并阑尾炎的临床治疗一般不主张保守治疗，一旦确诊应在抗感染的情况下积极手术治疗，术后为减少子宫的刺激一般不主张使用腹腔引流，以防引起早产。而术后选择对胎儿影响小的广谱抗生素。[2]
2.2 本例妊娠合并阑尾炎的临床思考
妊娠合并阑尾炎我们仅用常规的诊治方法，诊断、手术、抗感染、出院的模式进行固然不错，但本例妊娠合并阑尾炎病人出院后半月发生宫腔流脓继发感染，导致流产，而非手术后早期的腹痛引起流产难免让人遗憾，本例患者让我们产科医师深思，如果患者在切除除阑尾时取感染部位分泌物培养，使用敏感抗生素，有的放矢彻底抗感染，是否不会发生晚期流产事件呢；如果针对患者病灶使用敏感抗生素，且疗程相对稍长是否更有利于患者继续妊娠。患者术后腹痛症状的随访不够重视，术后腹部不适后自以为是阑尾炎术后并发症而未引起重视则导致最后的阴道流脓后才就治，导致患者多重耐药可能性增加，而且抗感染疗程延长，也增加患者以后输卵管堵塞、不孕的可能。就此病例后我科与外科达成一致意见，在此类患者就诊时，积极手术，术中注意取分泌物培养，有的放矢，术后抗生素使用10天左右，术后随访患者症状要求严格，尽量避免发生类似情况，减少流产及早产的发生，以此病例与同行分享。
【参考文献】
[1]张惜阴.《中华妇产科学》2004年10月第四版304页，人民卫生出版社.
[2]谢幸，苟文丽.《妇产科学》第八版98-99页，人民卫生出版社.
论文作者:慕容红梅,王卓
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/12
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