怀化市第五人民医院 湖南怀化 418000
摘要：目的：对能够提高全院护理文书的书写质量与水平，降低乙级病历的发生率，坚决杜绝丙级病历的发生进行研究。方法：收集我院采取质量管理控制（CQI）的病人共300例进行研究。结果：在采取CQI后，尽管仍然存在一系列相关问题，但是其发生频率却明显降低。结论：医院如果能够加大护理文书的监督力度，可以显著提高护理文书的书写质量水平，降低乙级病历的发生率，坚决杜绝丙级病历的发生。
关键词：持续改进；护理文书书写；质量管理控制
护理文书是病历的重要组成部分，它能够充分体现对病人住院期间的整个护理过程和病人的病情变化。在这个经济飞速发展，公民的法律意识不断提高，法律、法规不断完善的今天，医院若能够加大护理文书的监管力度，规范书写，对促进护理学科的发展起着至关重要的作用[1]。我院通过采取这一措施，取得了满意的效果。
1资料与方法
1．1一般资料：收集我院的出院归档病历共300份，对其进行评估，同期记录出现的问题。把这些存在的问题同采取CQI后的情况进行对比。
1．2方法
1．2．1
选取质控科专职质控人员、护士长、责任组长作为项目组的成员，实施CQI[1]。然后采取PDCA四步法。第一，项目组成员必须认真学习《病历书写规范》和我院护理文书书写中存在的一系列问题，对出现的问题进行仔细分析，找出原因[2]。所有成员一起设计需要改进的内容，并在实施过程中不断完善。
1．2．2在我院终末归档病历中寻找护理文书中存在的一些问题，然后对其进行分析，同《病历书写规范》进行比对，用实际存在的事例来解释问题。
1．2．3鼓励医护人员学习文化知识，努力提高自身的技术水平，从而能够准确反映在护理文书的记录上[2]。
1．2．4加强监督管理：医院应该建立完善的病历管理网络监控体系，根据医 院的CQI成立三级质量管理体系，即病历质控员、护士长、专职质控人员。按照我国颁发的《病历书写规范》及《湖南省护理工作规范》的要求，应该加大对细节的监督力度，一旦发现其他问题要立即进行纠正，争取从根本上根除不合格的病历，确保病历的书写仔细准确。
2结果
在实施CQI后，尽管任然存在着一系列的相关问题，但是其发生的次数确显著减少，具体结果如表1所示：（请按照300份进行图表分析）
3讨论：
伴随着我国出台了《医疗事故处理条例》这一政策，社会公民的自身权益维护的法律意识不断得到了提高，同时对于医院病历书写的质量也提出了更加严格而具体的要求，然而作为能够复印客观资料之一的护理文书，现在已经逐渐被人们作为日常处理医疗纠纷这一类事故的重要依据之一[3]。所以，必须加大管理力度，全面提高我院护理文书的书写质量和水平，保证做到三个标准，即准确性、及时性、完整性。伴随着护理文书书写模式的不断变化，中间历经了漫长的过程，同时对护理文书的格式书写与内容要求也发生了巨大改变，尤其是在整体护理模式实施之后，它充分解释了护理记录的内涵意义[4]。然而，在现实生活中的记录中仍然存在着许多的问题，这严重影响了临床的护理质量和水平，同时也成为了医疗纠纷中的导火索。因此，我院必须加大护理文书的管理力度，提高整体护理水平。
现代管理质量的精髓和核心就是CQI，要想提高护理文书的质量和水平，首先必须就要从根本出发，找出问题，分析问题。明确前进的正确方向，从小问题入手[5]。逐步推进，例如若医护人员缺乏法律意识是导致书写中出现错误、涂改、粘刮现象的最主要原因，所以应该在需要改进的内容上增加相关法律知识的学习方案等。在制订相关的一系列学习计划时要充分的考虑需要制定的内容和有效方法，同时加大环节质量控制和终末控制的管理力度，在进行准确评估后对于出现的一系列问题应该进入下一个PDCA四步法的循环，然后鼓励医护人员积极参与到其中，从而改变传统的被动接受方式，这样能够充分调动医护人员的工作积极性。此外，本次项目的组成员要进行明确的分工，确保计划的顺利实施[6]。据相关资料表明，医护人员在积极参与到护理文书的改进方案之后，有效规范了文书的书写，显著提高了护理质量，促进了病人的康复。
参考文献：
[1]甘香，欧秋霞．危重患者护理记录缺陷分析与对策[J]．中国护理管理，2013，25（13）：22-24.
[2]刘艳琼.应用“护理书写质量控制本”提高护理文书质量的实践与效果[J].护理管理杂志.2007，15（01）：528-529.
[3]冯成梅，林玉筠.提高护理文书书写质量的对策研究[J].重庆医学.2010，10（05）：261-262.
[4]熊润芳，涂晓荣.护理文书质量持续改进的效果评价[J].当代护士（专科版）.2010，18（01）：82-83.
[5]戚春鸽.护理文书书写质量提高方法探讨[J].中国误诊学杂志.2010，10（11）：298-299.
[6]袁嫦.前瞻性管理模式在控制急诊科护理文书质量中的应用[J].中国当代医药.2010，12（21）：207-208.
论文作者:田友香,唐朝晖
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：文书论文; 病历论文; 质量论文; 我院论文; 医护人员论文; 水平论文; 方法论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;