关键词:社会保障;医疗保险;成效;措施
1基本情况
1.1制度建设情况
2003年新农合制度试点设立在固原龙德县;2006年完成全市制度覆盖;2010年固原市率先设立全市统一的城乡居民医疗保险制度和全自治区城镇职工基本医疗保险市级统筹;2015实现自治区级城乡居民基本医疗保险统筹;2003年固原市建立并实施了城镇职工基本医疗保险制度。
1.2待遇保障情况
①住院医疗保障。城乡居民医保年度医疗费最高支付标准为一档7万元、二档12万元、三档为16万元[1]。目前,全市城乡居民医疗保险实际报销比例为80.5%;职工基本医疗保险年最高支付限额为5万元,大额医疗保险报销上不封顶。城镇职工医疗保险住院医疗费用实际报销率为82%。②普通门诊保障。城乡居民医疗保险在乡、村及社区卫生服务机构中实施,每年每人占45元,参保居民在其村卫生室(社区卫生服务机构)、乡镇医院符合医保政策范围内的门诊药品费和医疗费,医保基金分别报销70%和60%,最大年度支付限额为330元;城镇职工医疗保险在乡镇、社区、县(区)人民医院和中医院实行,每人每年收入374.9元,参保员工分布在乡镇卫生院(社区卫生服务机构)和县(区)人民医院及中医院,医疗保险基金对符合医疗保险政策的医院药品费、检查费和医疗费分别报销70%和40%,年最高付款限额为1200元。③门诊大病保障。城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险门诊共有30种重大疾病。500元起付,城乡居民报销标准分别为50%、60%、65%,城镇职工报销标准为75%。按比例积累多种疾病,实行最高支付限额管理。恶性肿瘤、慢性肾病等疾病不设最高限额,部分重病实行超限收费制度。④城乡居民大病保障。2013年7月固原市设立宁夏城乡居民大病保险试点,由人保财险固原分公司承办,人社部门和社保经办机构负责监管。2016年实现城乡居民大病保险统筹。2018年筹款标准为37元/人/年,启动标准为8100元,为全区最低,报销比例设置为8段,每环节的成本分段计算,累计支付55%-70%的报销比例。截止2018年底,累计全市报销大病患者为45707人次,累计报销22473万元,大病患者住院医疗费用平均报销率65.2%,其中49.7%基本医疗保险报销,15.5%大病保险报销。
2主要成效
①打破户籍限制,实行一制多档,打破了参保管理中户籍界限,群众自愿选择参保档次,消除城乡差异和"二元"结构,方便群众,促进劳动力的有序流动,对城镇化建设和县经济发展起到有力作用。②重点保障住院及普通门诊,政策体系不断完善。按照基本、多层次、可持续的需求,固原市城乡居民的医疗保险在全力保障参保人员住院待遇的同时,建立和完善城乡居民的一般门诊咨询系统、门诊疾病预防体系以及城乡居民重大疾病保险制度等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③提升统筹水平,完善监管制度,大力提高保障水平。固原市率先实施"六统一",即制度体系、管理机制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务。为顺利运行市级统筹制度,固原市完善了资金运转、医疗管理、考核奖励、检查监督等各项制度。④加强医保管理,实行三医联动,深入发展医改。加强医保基金预算管理,大力开展按病种付费,结合按人头、床日的付费方式,进一步解决参保人员的就医问题,遏制不合理医疗费用的增长。
3存在问题
①医疗资源特别是优质医疗资源的缺乏,突出了医疗保障失衡的问题[2]。固原市有116家一级及以上医疗机构,其中80家为乡镇卫生院和社区卫生服务中心,其他16家为民办医疗机构,5家县二级综合,4家二级中医,1家二级精神康复中心,4家民办医疗机构,1所三乙。二级医疗机构分布在市区及县城导致固原市有30%的职工转院率,13.6%的城乡居民转外费用达1.8万元。②长期的城乡二元结构严重导致农村社会事业和公共服务基础设施的滞后,特别是教学、社会保障、农村健康建设等方面还存在不少债务问题。③由于我区财力有限,与发达地区具有较大差距。医保分筹资水平决定医保的报销比例,职工医保筹资按其工资标准收缴,企业职工一般按社平工资的60%收缴。目前自治区国家补助部分为532元,北京市是1460元[3]。
4推进措施
①推进医保支付方式改革,强化资金预算约束。继续完善配套政策,建立以服务质量为核心的考核机制,激发医院管理内生动力,完善基础管理,提高服务技能,同时将医保支付方式逐渐转变为国际公认的、先进的DRGs支付方式,按患者年龄、病情、严重程度、病种、并发症等对患者进行分组,按组耗医疗资源情况付费,以改革支付制度,促进回归医学本质。②重点抓好基本医保制度和生保制度的衔接。按照国家自治区统一要求,积极推动合并职工基本医疗保险和生育保险制度,进一步减少用人单位缴费率,解决未纳入生育保障范围人员生育待遇问题。促进医保制度和生保制度公平有序发展。③推动家庭医生承包服务管理,做好健康扶贫工作。扩大职工医保门诊统筹医疗机构范围,将贫困人口门诊大病患者全部纳入签约服务范围,筑牢健康的第一道防线。实现自治区和市政府健康扶贫政策,减轻农村居民及重大疾病患者的就医问题,确保贫困患者的年度医保标准不低于90%,以及累计不超过5000元的住院自费费用。④落实商业医保补充政策,减少因病致贫。按照政府支持,商保业务和自主缴费方式,实施好商业健康大病保险制度,现将城乡居民大病保险起付线8100元降至3000元,并给予降低部分50%报销。积极优化和完善重大疾病补充医保制度,在各项医疗保险分别报销5万余元和2万余元后,对职工和城乡居民的剩余费用提供一定比例的报销,解决参保人员因病致贫等问题。
在当下中国社会主义的新时期,牢牢把握脱贫攻坚对医疗保障提出的新要求,需建设全国统一的社会会保险公共服务平台，使政策更加完善、管理更加科学、服务更加便捷。
参考文献
[1]郑颖.浅析新医改背景下医院科研经费管理对策[J].现代商贸工业,2019,(01).
[2]黄玉秀，梁宇鑫.新形势下医院医保管理工作创新研究[J].财经界,2017,(01).
[3]薛东明.新形势下医疗保障工作探析[J].劳动经济,2019,(30)
论文作者:蔡小艳
论文发表刊物:《航空军医》2019年09期
论文发表时间:2019/11/25
标签：固原市论文; 医保论文; 城乡居民论文; 医疗保险论文; 大病论文; 制度论文; 万元论文; 《航空军医》2019年09期论文;