浅析医疗保险与医药价格改革
文| 刘 昂
摘要： 药品是用于人体预防、治疗和康复的重要商品，是消费领域中质量要求最高的物质，因此，药品的价格在很大程度上决定了病人的生活质量，合理的药品价格与适宜的医疗保险政策相结合，能够提升公民的福利指示，同时也在很大程度上促进了药品厂家的持续研发力度。本文将以医药价格为着力点，重点探讨当前医药、医保改革中出现的新情况，并针对这些问题进行分析，给出其需要突破的方向。
关键词： 医疗保险 医药价格 三医改革 医保支付
近些年，我国的医保改革在不断完善，健全的医疗保障体系以及丰富有效的药品让人们彻底告别小染小病的困难，但是，对于一些大病，人们就医、吃药的负担还是超出了绝大部分人们的能力，同时也暴露一些其他问题，例如要价高、新药创新少、研发力度不大、仿制药质量一般等，这些问题导致“三医”问题仍然是百姓最关心的问题。
“三医”联动改革推进中面临的新问题
自从建国以来，我国就长期处在政策干预、行政管制药价的环境中，药品在很长时间内都处于一些列的政府监管之下，尤其是在改革开放之后，这种与经济发展背道而驰的问题造成了民众看病负担越来越中。2015年，我国出台了药品价格改革意见，确定通过市场竞争的药品价格制定方向，同时也加强了医药、医保、医疗的深化联动，在不断改革的过程中，也暴露出一些新的问题，主要包括以下几点：
“以药养医”的现象难以治愈
近些年对医疗领域的改革，加大了地方医改的先行先试，例如，我国很多地区都开始取消药品加成费用，基本的医疗机构开始通过减低药品费，提升医疗服务费的指导方针开始逐渐淡化长期以来根深蒂固的“以药养医”机制，完善医院、医生的收入结构，但是在医院的实际运行中，尤其是在国家对医院的政策补贴不足、医院医疗水平依赖进口设备采购的现实需求下，这种减法和加法往往难以平衡，同时也使得一些不降价的进口药价格越来越高，变相承认医院可以通过卖药来对医务人员的收入、医院的支出进行补偿，从而引发了一系列连锁反应，造成医院对于高利润的药品加大支持力度，“以药养医”的现象不但没有减轻，反而成了药价虚高的直接原因。
药品采购领域的谈判机制待完善
药品价格虚高的另一重要原因是供应链和采购环节的内部操作造成的，因此，针对这一根源，多地针对药品采取了集中采购的措施，并建立市级或省级平台打造药品价格谈判机制，从而使得药品的流通环节压力大大减小，挤压了药品在流通环节中的多余水分。但是在现实的实际实践中发现，这种二次议价的方式并没有得到医疗机构的青睐，专科医院跟标采购或小剂量采购压价很难，投入的人力精力也不充分，种种这些现象的本质在于“二次平台”提供的谈判机制还不完善，医疗结构通过平台议价所获取的药价分布并不平衡，造成大量的廉价药断供，儿童药物和进口药仍然短缺。
医保在药品药价改革中的影响较小
医疗保险是提高公民幸福感的重要保障，建立全国的医疗保险是我国重视公民健康的重要体现，我国的居民参保率也创造了世界奇迹，高达近98%的公民都拥有医保，然而，随着我国老龄化问题的日益显现，医保自身的运营也存在较多压力，有限的医保基金难以向公民提供源源不断的医疗保障服务，同时，不合理的
长期以来，我国行政干预药价，导致干预的方式往往被百姓所诟病，但是，市场经济发展的经验表明，有效干预并不是代表政府的无视旁观，相反，政府应该将着力点放在顶层的设计与建设上，尤其是在政策制定和引导中，坚持分级诊疗、现代医院服务、全民医保的理念，尤其是针对常见病、常用药、基本治疗和检查的医保服务力度，提升大病保险的防治方式，积极探索顶层的社会援助与商业保险相结合的方式，推动医疗领域的上下游联动、提升医疗、医保、医药联动改革整体效能。
强化医疗保险和药价改革的举措
加强顶层设计，统筹医改决策
医保政策在很大程度上都将导致医院刻意让患者在院外采购贵重药，反而加重了医保和患者负担。
完善药品的一致性评价制度
医保付费机制的改善就是要改革创新，解放思想，创造性的使用医保平台，使医保支付向预支付转移，从而提高医保的职能。从患者就医的角度出发，医疗保险机构关注的是如何在总费用较低的情况下治好患者的病，侧重最终患者的治疗费用，并不关心总费用的具体分配和使用情况，也不在乎给患者的药物中是否需要设置门槛，在乎的是最后打包的一个总治疗费用，而对于患者而言，在总费用确定且能够接受的情况下，在乎的是最终的治疗效果，因此，双方可以在该基础上设立积极的引导措施，激励对总费用打包和总额控制下的激励制度，激发医生的积极性和收入，从而有效缓解医生依靠药物售卖的利益索取。由此可见，在总额打包固定的前提下，也需要完善底层的相关制度，引入必要的竞争机制，重视医疗过程中患者的自主选择权力，尤其是对药物的选择权力，从而提高药品治疗，让用户决定市场。
发挥医保作用，控制药价虚高
表1列出了4种工况下各部件最大的Von Mises应力值，由此可知工况3和工况4各部件最大的Von Mises应力值基本是工况1和工况2的1.25倍。说明作用载荷呈线性增长，应力分布也呈线性增长。
造成药价虚高的原因是多个层面共同导致的结果，在整个过程中，如何发挥医保的作用和价值是一个关键点。据调查，浙江省的医保报销比例接近68%，虚高的药价是一个关键风险点，同时政府在政府扶持中，要强化定点试验，特别注意医药价格政策所可能引起的一系列联锁反应，在价格的动态调整中，不断优化医保的药品定价作用，发挥医保的审核优势，促使药品回归到合理的范围之内，遏制医疗服务提供在药品、耗材、检验检查等医保支出占比，腾出医保资金用于提高医务人员的技术劳务支出。
完善医保支付标准
医保在药价中的作用还在于医保对于药品销售的报销政策，我国是全民医保的国家，同时也是药品使用和消耗大国，适应市场机制和行业发展的医保支付标准一方面给药厂药品的研发提供风向标，同时也能使得百姓的医保费用作用最大化，使得政府可以为公众最需要的药品提供费用支持。
完善医保付费机制的思考
打包付费与总额控制
针对我国当前药物研制和发展水平的现状，我国很多药企的研制能力弱，对于一些生产的仿制药，其无论从质量还是效果而言，都难以与国外同等药品一样。但是药品作为一种特殊的商品，其效果和质量的好坏直接影响了患者的健康乃至安全，因此，对于仿制药的评价，必须要保持公平、客观的角度出发，因此，对于一些大型制药厂研制的合格仿制药，必须要建立一致性的药效评价制度，这样才能提高国产药品在市场中的流通力度和口碑，从而有利于相同效果下，药品种类竞争产生的药价下降，解决药价虚高的问题。
CT术前检查结果：增大淋巴结有9个，其中转移淋巴结为7个，与病理结果一致，反应性增大为2个，敏感性28%。
妇科共有30名护理人员,护理人员均为女性,年龄范围20~35岁,平均(27.5±5.4)岁,工作时间1~14年,平均(7.5±1.9)年,学历在本科以上20人(66.6%)、专科5人(16.7%)、中专5人(16.7%),其中副主任护师3人,护士主管10人,护师及护士共17人。
医保机构稳定药品的市场价格
患者作为弱势群体，面对高昂的药价也只能低声呐喊，不具备与药企的谈判定价能力，因此，医保机构一方面作为患者的援助方，另一方面也从节省医保开支的角度出发，需要力挺患者，站在弱势一方，积极为患者正确优惠、切实的药品价格。尤其是经过这些年的医药改革，我国医保机构已经成为药品市场的重要买家，其在价格定位中的地位和作用也越来越大，拥有为患者正确更大权益的筹码，因此，这就为医保机构通过与医院、药品供应商的谈判控制药品价格提供了必要条件。
多层次确定药品定价
医保机构可以根据药品的使用场景，与药企进行集体谈判的方式确定支付限价，例如对于住院用药，不需要对每一个企业的每一种药品逐一定价，医保可以在谈判的基础上，限定药品的支付限价，同时也可以通过对原创药进行单独限价的方式，激发制药厂的研发积极性。而对于门诊用药，医疗保险也是通过谈判方式来确定医保支付价，需要注意的是，在医保机构同药企的谈判过程中，若需要对药企实行利润控制，可以对药品总的利润进行控制，没必要分开对每一种药品都设置利润控制。
呜呼，今之言秦与汉者，纷纷是矣，知其果秦乎汉乎否也？中峰先生之文未尝言秦与汉，而能尽其才之所近，其守绳墨，谨而不肆，时出新意于绳墨之余，盖其所自得而未尝离乎法。其记与序，文章家所谓法之甚严者，先生尤长。先生在翰林三十余年，尝有闻于弘治以前诸先辈老儒，而潜思以至之，故其所为若此。(《中峰集》卷首《董中峰先生文选序》)
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（作者单位：杭州同创医学检验实验室有限公司）
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