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［中图分类号］F840.684 ［文献标志码］A ［文章编号］1001-4799(2010)02-0097-07
作为最重要的健康保障机制，医疗保险在维护人类健康、促进人类发展等方面一直发挥着重要的作用。近年来，随着世界各国卫生医疗体制的改革，医疗保险理论研究更是受到了空前的关注。医疗保险建立在医学、经济学、社会学、政治学等多学科基础理论之上，是一个兼具学科交叉性又相对独立的研究领域。本文正是试图从社会学、经济学和政治学的多学科视角出发，探讨医疗保险的理念、目标、模式和评估机制，为构建我国医疗保险的理论分析框架提供一些启示。
一、社会学视角下的医疗保险理论研究：目标的确定
社会学对医疗保险问题的研究，主要是将健康风险视为一个重要的社会问题，并寻求随着社会变迁而不断演化的健康风险的化解机制。社会学理论将享有健康保障视为一种重要的社会权利，这种公平的权利观对医疗保险目标的确立产生了积极的影响。
（一）健康风险的演化
健康风险指人类由于患病和意外损伤所产生的风险[1]7。人的一生中总会有遭受疾病或是处于其他非健康状态的阶段，从这个角度看，健康风险是客观存在的。同时，随着社会经济环境变化、人类生活方式改变和医疗技术进步，健康风险也是随之不断发展变化的。
一方面，健康风险逐渐从个体风险演化为社会风险。传统社会的健康风险源于个体遭遇疾病的必然性，将给个人、家庭和社会带来身体、精神、经济等诸多方面的损失。由于社会流动性较低，传统社会的健康风险还是以个体风险为主，影响有限。随着生产社会化程度的提高，传统的手工业生产方式逐渐被大规模的机械生产方式所取代，自给自足的小生产者变成了没有生产资料的雇佣劳动者，多代同堂的大家庭变成了彼此之间关系松散的核心家庭，这些变化使得家庭的抗风险能力大为弱化。同时，工业文明的到来突破了人们以往所受到的空间上的束缚，社会流动性越来越强，健康风险的影响范围也越来越大。可见，现代社会中，健康风险的影响已经逐渐从家庭扩展到社会。
另一方面，健康风险逐渐具有了现代性特征，成为现代风险社会的主要风险来源之一。传统社会的健康风险主要来自与自然环境有关的疾病威胁，例如传染病和寄生虫病等。进入工业社会后，随着生活水平提高和医疗技术进步，疾病模式发生了很大转变，心脏病和癌症等慢性病的死亡率日益增高。同时，社会环境的变化也带来了一系列现代文明病，诸如艾滋病、药物滥用、工伤事故、环境污染等。健康风险逐渐成为了一种“由社会所制造的风险”，这正是著名社会学家乌尔里希·贝克所归纳的风险社会的主要特征。这意味着，现代社会的健康风险已经变得更加复杂，它不仅受自然环境和遗传因素等的影响，也直接卷入了经济制度、法律制度和政治制度，成为现代社会中威胁人类生存的主要风险[2]19。
（二）医疗保险的产生
医疗保险的产生是社会风险演化和社会系统变迁的必然产物。
从社会风险的角度看，医疗保险的产生是源于化解健康风险的客观需求。在寻求健康风险化解机制的道路上，人类一直在进行着不懈的努力。传统社会的健康风险以个体风险为主，通过家庭分担或者邻里互助的形式就可以得到有效化解，不会给个人、家庭和社会带来太大的冲击。然而，当健康风险从个体风险转变为社会风险时，这种传统的自我保障方式所面临的挑战越来越严峻——威胁性更强的疾病、不断攀升的医疗费用、日益弱化的家庭抗风险能力。这意味着，传统的个体保障方式逐渐失效，必须建立新的制度化和社会化的风险化解机制，才能更加有效地化解健康风险。医疗保险正是这样一种风险化解机制，它通过聚资建立保险基金，将投保人的疾病风险在一定空间和一定时间内分散，以化解由于疾病给投保人带来的财务及其他损失。
从社会系统的角度看，医疗保险的产生是社会医疗子系统不断衍变的产物[3]205。传统社会的医疗子系统建立在以医患关系为主导的基础之上，需求方通过支付现金等方式直接向供给方购买医疗服务，是简单的供需二元系统。医生所主导的供给方在这一系统中具有明显的专业优势，形成了“权威”。随着社会结构的变动和社会阶层的分化，医生的“权威”角色受到了越来越多的质疑和越来越大的挑战。一种新的主体被引入了医疗子系统中，即充当第三方付款人的保险人。于是，传统的二元医疗子系统演变为二元系统，在这个系统内部，由于第三方的介入，医方和患方的行为均受到了不同程度的约束，一种新的均衡得以建立起来。
（三）医疗保险目标的确立
伴随着医疗保险理念的逐渐演变，医疗保险的目标也是不断变化的，其线索可以概括为从“稳定器”到“社会权利”的保障机制。
当健康风险还停留于个体层面时，个人对健康负责的观点还能够得到认可。但是当健康风险逐渐由个体风险演变为无法由个体控制的社会风险时，社会也就有了无可推卸的健康保障责任。这正是医疗保险作为第一个社会保险项目在德国出现的主要原因，即源于稳定社会的国家责任的需要。这一阶段，医疗保险被视为一种“稳定器”，其主要目标是维护社会稳定[4]250。
随着西方权利运动的兴起和福利国家的发展，人类对于健康问题的认识进一步深化。阿瑟·奥肯提出了“市场无权决定生死”的理念，认为健康问题不能通过市场机制解决；阿马蒂亚·森更进一步指出，“健康是人们拥有可行能力的基本要素，因此是一种基本的权利”；马歇尔则将享有健康视为一种独立于财产所有权和分配权的社会权利。从西方学者关于健康权利的阐述可知，医疗保险不再只是简单的社会稳定工具，而成为了一种维护公平的健康享有权的保障机制。作为公民社会权利的直接体现，公平的健康保障享有权这一观念已经深入人心，并逐渐在各国的卫生保健实践中得以实现，例如，英国的国家卫生服务制度、德国的社会医疗保险制度、加拿大的全民医疗保险制度等。即使在私人医疗保健服务占据主导地位的美国，国民也开始认同“社会有一种道德义务保证所有人平等地获得卫生保健”，其卫生保健系统的改革也开始朝着公民社会权利的方向努力，这是一种“潜在且意义深远的变化的开始”[3]267。
二、经济学视角下的医疗保险理论研究：制度的设计
经济学对医疗保险问题的探讨，主要是基于资源稀缺状态下如何提高资源配置的效率，集中在医疗保险市场的信息不对称问题这一研究领域，研究这一特殊市场上的多方博弈现象，为医疗保险的模式选择和制度设计提供理论依据。
（一）私人医疗保险市场的不确定性
医疗服务市场的特殊性和医疗保险市场的不确定性导致了逆向选择和道德风险的发生，最终导致市场的供给不足和效率低下。私人医疗保险的“市场失灵”为政府卷入提供了有力的理论支持[5]。
1.医疗服务市场的特殊性。与标准竞争性市场相比较，医疗服务市场具有很多特殊性，它是一个非竞争性市场，这将导致消费不足，经济没有效率，从而需要政府的介入[6]293～294（详见表1）。
2.医疗服务市场的信息不对称性。医疗服务市场中，患者极度缺乏关于治疗效果的概率和效率信息。较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，由此产生了不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人。患者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择。而错误选择的成本很高，与其他商品相比，在许多情况下它往往具有不可更改性、不可重复性、甚至不可逆转性等特点。
3.交易费用过大。私人医疗保险制度的交易费用高于公共医疗保险制度下的交易成本，其中由于信息匮乏而造成的会计成本和诉讼成本占了相当大的比例。这种情况将导致医疗福利水平减少，没有医疗保险的人口比例越来越大。
4.逆向选择。不同的人具有不同的患病概率，从理论上讲，身体健康状况不佳的人只有支付较高费用才能购买到医疗保险。但是逆向选择的结果常常是高风险的人隐瞒其真实风险状况，积极投保的人很可能都是天生体弱的人，购买保险的人恰恰是那些更加需要保险的人。于是，逆向选择将导致市场失灵。
5.道德风险。道德风险主要通过三种形式表现出来：一是投保人通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如，参保后人们可以较少努力地避免风险；二是由于保险项目中存在着医疗服务消费的选择性问题，在某些情况下，个人可以很小的成本获得较大的精神收益，从而影响了保险商的成本控制函数；三是在私人医疗保险市场“第三方支付”制度下的“过度消费”，这使得医疗费用不断攀升，难以控制。
（二）公共医疗保险市场的道德风险
正是基于私人医疗保险市场的不确定性，政府开始介入医疗保险市场，主要措施即是大规模推行具有强制性的社会医疗保险。强制性的社会医疗保险是向所有不同风险的人提供相同标准的保险，良性风险的人不得不参加，从而分散了风险，使社会福利损失降至最低。社会医疗保险的强制性对避免逆向选择产生了很好的效果，但对控制道德风险却收效甚微。目前各国医疗保险体制中的“第三方支付”被认为是产生道德风险的制度性因素[5]。
1.私人成本与社会成本的背离。患者和医生在交易过程中从心理上讲，各自的感受都是免费的。在“第三方支付”制度下，尽管医疗服务的社会成本为正数，并且数目可能很大，但双方在整个交易过程中都面临着“零”成本，其边际私人成本也是“零”。由于医疗服务的供给者并没有受到其购买者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。
2.过度消费与过度供给。社会医疗保险越全面，患者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，患者的精神收益就越大。在医生方面也存在着道德风险，表现为医生通过其服务而获得经济收益或精神收益。于是，在患者方面出现了过度消费的倾向，而在医生方面则存在着过度供给的动机。这样，医疗保险制度从整体上就面临着“使用过度”的现象。
3.产出结果的不确定性。在“第三方支付”制度下，医生事实上是患者和保险人这两个委托人共同的代理人，在复杂的三角形的委托代理关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，加之健康的标准和治疗的效果很难界定和度量，医生不太容易向他的两个委托人提供足以证明其绩效的事实。所以，健康的标准很难写进合同之中，难以“明文规定”。
如何将公共医疗保险市场中信息失灵的后果最小化成为了目前理论界研究的中心话题，而其中的热点主要集中于防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等。
三、政治学视角下的医疗保险理论研究：制度的评估
政治学对于医疗保险的研究，是将医疗保险视为一项重要的社会政策，它是不同利益集团相互较量并最终妥协的利益调节机制。政党和政治家对医疗保险改革的推动和政策的落实起着很大的作用。医疗保险目标能否实现、医疗保险机制能否发挥有效作用，最终决定于代表不同利益集团的政党和政治家之间的博弈。这也是对医疗保险制度进行评估的现实基础。美国的医疗保险改革是一个很有参考价值的案例。
（一）医疗保险议题的政治敏感性分析：选举的焦点，为什么总是医疗保险？
无论是在社会福利体系相对发达的欧洲，还是在社会保障框架初步成形的东亚，医疗保险一直是一个极具敏感性的政治话题。究其原因，主要有三点：一是作为健康保障主要筹资方式的医疗保险制度关系到所有民众的切身利益，具有很高的普及性；二是与其他社会经济生活领域的政治行为相比，推行诸如国民健康保险之类的医疗保险政策更具有政策可行性和技术可行性，容易取得“成绩”；三是医疗保险政策直接触及关于政府与市场选择，是体现政党政治理念的最佳政治举措之一。医疗保险改革的议题几乎成为了美国历届总统选举的核心话题，这恰是因为它集中体现了民主党与共和党不同的执政理念，双方都希望在这一场涉及全民的改革中获胜，以图赚取更大的政治空间。正如2008年诺贝尔经济学奖获得者保罗·克鲁格曼对民主党“全民医保”政策所做的评价：“实现全民医疗应是现代自由派在国内政策上的第一要务，此事一旦成功，他们就可转向更一般性、更艰巨的任务，即抑制美国的贫富不均。”[7]186
（二）医疗保险改革的利益冲突分析：医疗保险惠及大众，为什么改革却举步维艰？
表面上看，医疗保险是一项惠及大众的制度安排，理应受到国民欢迎。但从世界各国的制度实践来看，医疗保险改革的推进却远未如人们所预计的那样顺利。这是因为，医疗保险改革牵涉到医疗服务专业人士、医药制造企业、商业保险公司、工会等诸多彼此之间存在着激烈冲突的利益集团。政党和政治家正是这些利益集团的代言人，他们通过各种不同的渠道左右着政策的制定和实施，时刻维护着其所代表集团的切实利益。在民主政治体制下，这种利益冲突表现得尤为明显，最典型的例子莫过于美国医疗保险改革的艰难历程。
早在20世纪初期，健康保险计划就开始在美国赢得支持，但随着不同利益集团的形成，少数反对派的报告使得这一建议不能达成一致。20世纪30年代，社会保障计划的建立标志着美国政局进入了一个全新的历史时期，但迫于反对派的压力该计划被迫达成折中方案，其中包括不考虑政府健康保险。30年代末期，罗斯福政府曾计划推出州政府资助的保险计划，但由于美国医疗协会反对作罢。20世纪40年代，杜鲁门总统建议建立“单一的健康保险制度”，但由于冷战的政治气氛，健康保险的“社会化”特征削弱了它受支持的程度。20世纪60年代，民主党执政的约翰逊政府迎来了建立医疗保险制度的有利时机，老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划得以顺利通过。20世纪90年代，随着医疗费用的持续增长和医疗保险费用的不断攀升，医疗保险改革再度受到关注。克林顿以卫生体制改革的竞选承诺赢得大选，随后推出了克林顿健康保险计划。但该计划未能形成清晰明确的改革目标，受到制药业和保险业的联合抵制，公众也对其持怀疑态度，计划最终彻底失败[8]544。时隔十多年，以奥巴马为领导的民主党再度入主白宫，医疗保险改革也再度成为了公众关注的焦点。
（三）医疗保险政策的现实可操作性分析：美国是否迎来“奥巴马机会”？
医疗保险议题具有高度的政治敏感性，医疗保险改革体现了激烈的利益冲突，于是，当政府真正推出一系列医疗保险政策时，公众对其有效性常常是持怀疑态度的，即政策是否可以取得预期的效果？是否具有现实可操作性？因此，对医疗保险改革的时代背景进行全面分析，对医疗保险政策的实施进行科学评估，显得尤为重要。
历史经验证实，医疗保险改革的时机在很大程度上取决于与医疗保健有关的外部因素，正如著名经济学家维克托·R·福克斯所说：“和任何领域的政策转变一样，医疗政策的大动作也是政治行为，有其政治目的。一百多年前，俾斯麦在德意志帝国实行国民健康保险时是这样；二战后，英国实行国民健康保险时也是这样；美国也不会例外。当政治环境发生巨变后，美国很可能会建立国民健康保险体制，这种政治环境的变化往往伴随着战争、经济萧条或是大规模的国内暴动。”[9]237当前，美国正进入了这样一个特殊的历史时期，即次贷危机引发金融危机并逐渐传导给实体经济，美国及全球其他国家开始遭遇到20世纪30年代经济大危机以来最严重的一次经济衰退[10]。在这一背景下，人们开始重新反思以共和党为代表的保守主义执政理念，以“变革”为竞选主题的奥巴马和他所领导的民主党迎来了难得的执政黄金时机。
作为社会福利制度改革的核心，奥巴马所提出的全民医疗保险计划将延续目前以雇主支付为主的健康保险制度，但降低保费；数千万没有医疗保险的家庭将加入由政府运作的公共医疗保险体系；强制推行儿童全民健康保险计划，这部分费用来自对烟草增税。按其计划，从2010年开始的十年中，医疗保险成本可能高达1.17万亿至1.63万亿美元[11]。与十多年前的克林顿计划相比，奥巴马此次推行医疗保险改革的阻力将小得多，时机也更加成熟，关键在于其政策方案是否具有可操作性，改革的决心是否坚定。
四、医疗保险理论分析框架的构建
医疗保险理论体系的学科交叉性决定了从不同的学科视角出发，将对医疗保险产生不同的理论认识。因此，在跨学科的基础上建立一个综合性的理论分析框架，对医疗保险研究来说是具有积极意义的。
（一）医疗保险的目标
健康是人类美好的追求，维护健康是医疗保险的最终目标。尽管卫生经济学研究表明，个体和群体间的健康差异主要取决于遗传因素、环境和生活方式，医疗服务对健康的影响并不显著[9]248。作为医疗服务主要融资方式之一，医疗保险与健康的联系也并不像人们所预计得那样密切。但是，制度化的医疗保险机制却仍然是十分重要的。原因在于，作为医疗服务的主要融资方式，医疗保险制度对于控制医疗服务成本和维护健康享有权有着重要的影响作用。从这个意义上来看，成本和健康享有权成为了医疗保险的直接目标。
一方面，医疗保险是医疗服务体系的主要融资机制之一，其主要目标在于控制医疗服务成本。作为第三方付款人，医疗保险机构具有强大的谈判和监督能力，它通过对医疗服务需求方采取起付线、共付额、封顶线，对医疗服务供给方采取总额预付制、按人头付费、按按病种付费、按服务付费等不同方式，控制医疗服务供需双方的行为，以实现控制医疗服务成本的目的。其中，支付方式的选择决定了医疗保险机制能否在医疗服务成本的控制过程中有效地发挥激励约束作用，是医疗保险制度设计的关键环节。
另一方面，医疗保险又是一项重要的社会再分配机制，其主要目标在于维护公平的健康享有权。健康享有权是一项独立于财产权的社会权利。人们的初始资源禀赋存在着很大的差距，穷人往往无力承担疾病所带来的沉重的医疗费用负担，只有通过医疗保障机制的资源再分配，才有可能获得治疗的机会。其中，医疗保险的覆盖范围、保障程度、缴费方式的选择，都会对医疗保障机制的社会资源分配效应的公平性产生重大影响。
（二）医疗保险的制度设计
医疗保险的制度设计涉及三个主要问题，即向谁提供保险？提供什么样的保险？怎样实施？这一系列问题在理论界一直存在着很大的分歧。
1.向谁提供保险？理论界的分歧在于，是选择面向部分特殊群体的部分保险，还是提供覆盖所有国民的普遍保险。选择部分保险的学者认为，国家介入医疗保险计划的目的在于帮助穷人和不能参保的人扫除障碍，其他人可以自行解决医疗费用，没有必要为国家财政和政府增添不必要的负担。这一观点成为了美国建立医疗救助制度和老年医疗保险制度的理论基础。然而，现实的情况是越来越多的国家选择了普遍保险的做法。理由主要如下：从社会学角度来看，普遍保险体现的是一种公民权利与社会包容性，接受医疗服务是一种基本社会权利；从经济学角度出发，强制性原则有利于解决“搭便车”问题和逆向选择，降低制度筛选成本；从政治学角度来看，普遍保险是一项切实可行的社会再分配政策。
2.提供什么样的保险？理论界的分歧在于，是选择大病医疗保险还是综合性保险。大病保险是一种“大灾”保险，符合经典保险理论中关于可保风险的界定，即风险具有发生重大损失的可能性[12]23。采用大病保险的方式，有利于控制承保范围过大导致的“过度医疗”所带来的福利损失[13]，降低医疗保险费用。然而，大病保险有以下弊端：一是道德风险，人们容易忽视早期治疗和预防，将注意力集中到更昂贵的大病治疗上；二是给病人和政府带来沉重的管理负担，家庭需要对医疗支出进行详细的记录，政府也需要建立严格的审核制度；三是无法抑制过度医疗消费，一旦医疗支出超过免陪额，大病保险就无法再抑制人们的医疗消费；四是大病保险的管理重点在于病人，这种制度安排不利于提高医疗机构、就医途径和服务体系的效率。虽然大病保险有以上诸多弊病，但促使人们寻求其他保险的直接原因却在于，人们更需要一种简单、方便、系统的医疗支付体制。可见，人们购买保险，不仅是为了传统意义上的规避风险，而是赋予了医疗保险更丰富的内涵。从这个意义上来说，能够既保大病、又保小病的综合保险显然更有优势。
3.怎样实施？医疗保险的实施涉及到一系列的制度选择，其中比较关键的是筹资方式的选择和运作模式的选择。
关于筹资方式，分歧在于是选择缴税还是缴费的方式。缴税的好处在于强制性强、负担公平，有利于提高医疗保障的社会化程度；缺点在于政府财政风险加大、资金逆向流动、保险待遇与地区经济水平不相适应。缴费的好处在于在强制征收的同时具有一定的灵活性，权利义务关系比较明确，保险基金具有一定的独立性和安全性；但与缴费方式相比，在制度覆盖范围和再分配程度方面可能存在不足。总的来看，筹资方式的选择取决于特定的社会保险制度模式和一国的具体国情，像中国这样的发展中的大国，更适宜采用缴费这种更具灵活性的筹资方式[4]341。
关于运作模式的选择，分歧在于是选择单一保险计划还是分散保险计划。单一保险计划是指由一个保险人统一承办医疗保险业务，该计划通过统一的管理和运营，有利于保证制度的公平性，降低制度成本，却存在着竞争性不足引起的效率低、服务质量差等问题。分散保险计划是指由多个保险人承办医疗保险业务，该计划中存在着多元主体，具有一定的市场竞争性，比单纯的政府机构更具灵活性和创新性，有利于提高制度的运行效率，但弊端是管理成本较高、公平性不足。在进行运作模式的选择时，需要综合考虑影响制度发展的经济、社会、政治等方面的因素，特别是制度的文化伦理基础[14]。
（三）医疗保险的制度评估
对医疗保险进行制度评估，是为了检验医疗保险的目标能否实现，机制能否发挥有效作用。这既是对已有理论和制度的反思，也是制度继续推进或改革的客观依据。
1.制度评估的基本原则：公平与效率。
医疗保险的直接目标是公平的健康享有权与可控制的医疗服务成本，这意味着公平和效率是对医疗保险进行制度评估时应该遵循的基本原则。
公平具有双重含义，一是指机会公平，即机会面前人人平等；二是指程序公平，包括了起点公平、过程公平和结果公平。医疗保险的公平性原则主要体现在保障范围的公平性、保障待遇的公平性和保障过程的公平性等三个方面。保障范围的公平性是指不会因保障对象的性别、职业、民族、地位等方面的身份差异有所限制。保障待遇的公平性是指基本医疗保险只提供基本的医疗服务保障，各项待遇都是由统一的标准确定，不会因为个人缴费的差异而出现过大的悬殊。保障过程的公平性是指医疗保险为参保人解除了疾病的后顾之忧，维护着社会成员参与社会的起点和过程公平，又通过待遇给付缩小了结果的不公平[4]258。对医疗保险的公平性进行评估，可以从以上三方面出发，选取合适的测量指标，例如医疗保险覆盖率、医疗保险缴费率、卫生费用占国民收入的比例、卫生费用分配的比例等[15]。
医疗保险制度的效率如何，可以从资金筹资和服务提供两个角度来分析。在筹资方面，主要是看是否建立了一个有效的筹资机制能够筹集到足够的资金，在医疗服务提供方面主要是看对医疗服务质量和成本的影响。有效的制度综合考虑了资金筹集与服务提供的关系，即在资源给定的前提下，用最低的成本提供最优的服务，这样的制度也就是有效率的[16]200。对医疗保险的有效性进行评估，可以通过不同的方法进行测量，其中比较流行的方法是基于卫生经济学的成本效益评估法，主要是评价医疗保险资金投入与医疗保险产出（即国民健康水平）之间的关系。
2.制度评估的三个层面。
从公平性和有效性原则出发，可以从宏观、中观和微观三个不同层面对医疗保险进行全面的制度评估。
宏观层面主要是基于国家层面，将医疗保险制度视为国家社会经济环境里的一个子系统，以评估制度的适应性和可持续性。医疗保险制度的适应性是指外界条件对制度的支撑能力，是研究一种制度模式可否实施的社会经济环境问题。医疗保险的可持续性则包括了制度的稳定性、发展性和支撑制度的因素变化趋势[17]17。是否与一国的社会经济环境相适应，决定了医疗保险制度能否建立；能否随着一国的社会经济环境发展而不断调整，则决定了医疗保险制度能否发展。
中观层面的评估，着眼点在于医疗保险制度本身，评估制度的财务机制和制度的高度、深度和宽度。医疗保险的财务机制包括了资金的筹集、管理和支付，是医疗保险系统发挥作用的直接载体，其运行效率和稳定性是进行制度评估时需要关注的重点。医疗保险制度的高度、深度和宽度是指医疗保险的保障程度、保障范围和覆盖人群[18]，是医疗保险制度具体运行情况的直接体现。
微观层面的评估，是从企业、家庭和个人的角度出发，对医疗保险的保障效果进行评估。例如，医疗保险的参保人是否能够获得充分的健康保障，是否能够方便就医和自由择医，医疗费用的负担是否合理，以及是否有通过技术进步或管理创新来降低成本或提高制度运行质量的积极性等。
3.基于制度效果的综合评估。
传统医疗保险的制度评估方法受卫生经济学影响很大，多从实证角度出发，对医疗保险进行成本效益分析，以评估制度运行的客观效果。但这种评估方式过于强调技术方法论，缺乏对社会行动和社会价值之间联系的恰当理解[19]13。基于公共管理理论的公共政策分析，则突破了囿于经验主义的实证分析，提倡实证评估和规范评估的统一，把事实和价值结合起来。因此，有必要借鉴公共政策评估的方法，以公平和效率为基本原则，从宏观、中观和微观等不同制度层面对医疗保险进行更全面的综合制度评估，以推动医疗保险制度的优化与完善。
［收稿日期］2009-06-23
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