日本医疗保险制度及其对我国的启示，本文主要内容关键词为：日本论文,保险制度论文,启示论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、日本医疗保险制度的主要内容
日本是世界上建立医疗保险制度比较早的国家之一，其社会医疗保险制度的管理形式早期从德国引进，第二次世界大战后又采用美国的一些做法，逐步制定了一系列卫生立法和政策，形成了日本独特的医疗保险制度。
（一）医疗保险组织
日本的医疗保险制度是通过一系列的医疗保险组织实施的。日本的医疗保险组织从大的方面来看，可分为两大类：一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属为对象的，叫做“职工医疗保险”，亦称雇佣者医疗保险；另一类是以农民、自由职业者等为对象的，叫做“国民健康保险”。
职工医疗保险中包括6个医疗保险组织，它们是：以企业职工为对象的组织称为“健康保险”；以船员为对象的组织称为“船员保险”；以国家公务员为对象的组织称为“国家公务员互助会”；以地方政府公务员为对象的组织称为“地方公务员互助会”；以公用事业职工为对象的组织称为“公共事业职工互助会”；以私立学校职工为对象的“私立学校职工互助会”。它是根据《健康保险法》（1922年）建立的。
国民健康保险亦称区域保险，主要由市町村组织管理。加入这种保险的人员主要是农民、自由职业者等。国民健康保险还广泛适用于各类职业的退休人员。即从事某种职业的人员一旦退休，原来加入的险种的所有保险记录都转入国民健康保险。它是根据《国民健康保险法案》（1938年）建立的。
（二）医疗保险对象
日本的医疗保险制度始于20世纪初，1927年正式实施。到30年代中期逐步趋于完善。1938年，厚生省从内务省分离开来，专事年金保险和医疗保险的职能。到1961年，日本实现了全民皆医疗保险。1973年，政府规定70岁以上的老人免费看病，这一年被称为“福利元年”。
据1993年3月底的统计，各险种加入人数分别为：大企业健康保险为3250万人，中小企业健康保险为3720万人，临时雇佣人员健康保险为450万人；船员保险为40万人；国家公务员、地方公务员及私立学校教职员保险为1180万人；市町村国民健康保险为3800万人。分别占全国总人口数的26.1%、30%、3.6%、0.3%、9.5%和30.5%。全国国民都参加了不同的医疗保险，实现了全民皆医疗保险。
（三）医疗保险费分担比例与使用
日本的医疗保险费来源主要是国家、企业单位和个人三者共同负担。
就个人和企业单位负担看，对工薪收入者，每月交纳医疗保险费率约为工资收入的8.2%，其中单位和个人各负担一半。个人所交部分，由单位从工资中代扣，并由单位直接代交至保险机构。不同险种的保险费率略有差别，但单位与个人负担的比例基本上是对半分。对于临时雇佣人员，由于其收入不确定，而且相互之间差距也大，保险费不按收入比例上交，而是按收入额分为1～13级，1级每日保险费额为130日元，13级为2640日元。
在个人和单位交纳的同时，政府适当给予补贴。政府对不同险种的补贴有所区别。有的是按费用发生额的比例补贴，有的则是按一定额数补贴。从1993年的情况看，政府对不同险种的补贴分别为：中小企业健康保险为13%，大企业健康保险补贴额为48.5亿日元，临时雇佣人员健康保险补贴为13%。船员保险补贴额为30亿日元，国家公务员、地方公务员及私立学校教职员工三种共济组合的保险是国家全额补贴。农民和自营业者的国民健康保险的补贴比例为32～52%，具体比例视市町村的财政情况而定。
对于老人保健医疗，只要被保者符合国家有关规定，则个人不缴纳任何费用，所需经费分别由保健医疗机构、中央、都道府县、市町村按比例分担，其比例是70:20:5:5。
医疗费用的报销，凡参加保险者，均由医疗保险报销组织报销一定比例的医疗费用，各医疗保险组织的报销比例各不相同，随着政府采取控制医疗费用政策的加剧，职工本人的报销比例已从原来的100%降为90%，家属的报销比例也都相应地降到70%-80%。
医疗保险的内容包括疾病治疗、负伤医疗以及死亡补贴和分娩补贴等。医疗费用报销的范围是：诊断费用、药品费用、治疗材料费用、处置费、手术费、住院费、护理费以及转院费用等。
此外，还支付非工伤性疾病补贴，补贴金额为每日工资60%，补贴时间一种伤病最多为一年半。
对被保险者还设有一种叫做高额医疗费用补贴，即一个月内在同一医疗机构内医疗费用自我负担金额超过57000日元（1989年）时，其超过部分由医疗保险组织负担。
（四）医疗保险服务的提供
承担被保险人医疗服务的医疗机构有医院、诊所和药房，称为保险医疗机构，医疗机构必须首先向医疗保险组织提出申请，经医疗保险组织审核批准，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后由保险组织与医疗机构签订合同。合同的内容包括提供医疗的内容、服务区域及有效期等，合同的签订由医疗保险组织和当地政府联合审批，凡签订合同的医生、药剂师等必须是已经获得政府颁发的行医执照者。
医疗保险组织向医疗机构支付医疗费用的办法是按标准支付，该标准由厚生省中央社会保险医疗协议会制订。费用计算办法等情况，经过周密的调查和计算将各种治疗项目用分数值标出，医疗机构每完成一个治疗项目就获得一定的分数，最后按一定时期内的总分向医疗保险组织结算费用，每一分值为10日元。政府对各种治疗项目制订分数表，共分四种分数表，即甲分数表、乙分数表、牙科分数表和药房药品换算表，根据医院和诊所的规模、性质，有的实行甲分数表，有的则实行乙分数表，实行哪种分数表由政府确定。政府还经常根据物价因素、合理性等，对项目进行调整分布。
（五）医疗保险管理体制
日本医疗保险的管理体制，是由政府实行立法、指导、组织、监督，具体由厚生省有关厅局实施。各类制度各自独立管理。在职工医疗保险制度中，私人企业职工医疗保险制度，由各地健康保险组合（互助会）管理。大型企业单位单独建立健康保险组合，代表政府管理。小型企业单位由国家组织若干“组合”进行管理。健康保险组合是服务性的民间健康医疗保险管理组织，它是由雇主和雇员代表组成，具有特殊法人的身份。在中央，有健康保险组合联合会，任务是调查研究、提建议、协调各组合的关系和会计宣传等。其经费由各保险组合交纳。在地方，各行业、企业独立的健康保险组合负责管理具体业务。政府对各健康保险组合，主要在资金上给予补贴，对业务不干涉。在国民健康保险制度和职工健康保险制度中的船员、国家雇员、中小企业职工以及临时工由各级政府分别管理。老人保健医疗制度是由厚生省老人保健福利局通过都道府县老人保健主管部和市町村国民健康保险组合进行管理的。享受上述几种健康医疗保险者凭医疗卡就医，除自费费用以外，患者不直接与医疗机构发生经济关系，费用由医疗机构凭账单向健康医疗保险结算，后者委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团队联合人进行审查并支付费用。
二、日本医疗保险制度的主要问题及改革趋势
日本的医疗保险制度经过百年的发展，已日臻完善，颇具日本特色，加上强大的经济实力作基础，日本国民深深体验到了这一制度的优越性，但日本的医疗保险制度并非完善无缺，其主要问题有：
（一）人口老龄化给财政造成较大的压力
随着人民生活水平的提高和医疗保险制度的完善，国民的寿命普遍延长，男性由1950年的59.57岁，提高到1992年的76.11岁；女性由62.97岁提高到82.22岁。老龄人口在全国人口中的比例，由1985年的10.3%增加到1994年的14%、2000年的17%，预计2025年将升至25.8%。人口老龄化必然导致医疗保险支出的急剧增加。
据厚生省推算，每个人一生的医疗费总额中，60岁以后的医疗费约占62%，60岁以前只占38%。就是说，一个人看病医疗的高峰是在60岁以后。目前，日本社会60岁以上人口占总人口的比重约为17%。1993年，日本国民医疗费占国民所得比重为6.7%，而老人医疗费占整个医疗费比重为30%。
（二）医疗保险的险种划分过细，与社会化相悖
这种方式在制度建立之初，有利于财力合理分担，减轻国家财政负担。也由于这一制度的特殊性，最终也使日本医疗险种细分到几乎不能再分的程度。但是，随着日本社会经济的高度化，社会保险社会化和一体化的趋势不断增强，医疗险种细分的一些问题也随之出现。
以不同职业和地域为对象建立不同医疗险种，意味着医疗保险费的收取将随着行业和地域经济状况好坏而有所差别，这也就决定了享受医疗保险待遇的差别。医疗保险风险也就局限在行业和地域范围内，而不能完全走向社会化。医疗保险也就由于险种不同而不能实现公平化。这显然是与社会保险的最终取向相悖的。
（三）医疗费结算方式问题
日本规定，受保人就医，遵从所谓的“个别计件支付方式”，即按每种治疗项目既定的单价向医疗机构付费，每月向社会保险机构结算一次。截至90年代初，日本制定了数百种单价，用规定的分值乘以几日元计算，单价高低决定了治疗难易。单价每2年修订一次。
这种付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制；保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为审查，行政管理成本高。
（四）医疗服务质与量问题
由于实行全民皆享受医疗保险，日本鼓励民间开设各种医疗机构，而把有限的资金用于建立高医疗水平的公立医院，结果，医疗服务的量的问题解决了，质的问题仍待解决。量的问题虽然解决了，但却表现为医院数量和病床数双双过剩。而质的问题仍然存在，表现为民间医院的医疗服务水平差，而医疗服务质量高的公立医院数量远远满足不了需求。结果导致医疗资源浪费与有效的医疗资源需求相对不足。
90年代以来经济泡沫的破裂，特别是1997年东南亚爆发的金融危机，给日本社会保障制度产生了巨大的影响。近年来日趋严重的人口老龄化趋势已使财政在巨额的社会保障支出面前捉襟见肘，金融危机则进一步加剧了财政困难。经济低迷和内需不足导致失业人数激增，1998年失业率升至历史最高的4.1%；随着金融状况的恶化，社会保障基金保值增值的形势愈加严峻，财政投资中的社会保障基金的收益率已由80年代的超过10%降至1997年的2.2%；国民的社会保障负担日益加重，国民负担率已由70年代的23%升至90年代初的39.1%。为解决社会保障面临的困难，日本政府着手进行社会保障制度改革，在医疗保险方面改革的主要措施有：
(1)制定区域卫生计划，优化医疗服务资源
针对日本的医疗设备出现的供过于求、医疗资源利用效率及地域分布的不均衡等问题，1984年日本政府向国会提出《（医疗法）改正案》，该法案从日本人口的高龄化、医学的进步和疾病构造的变化等现状出发，以都道府县为主，在全国范围内进行医疗体制的重新计划，旨在对病床的无秩序增长进行控制，同时为确保各地区的均衡，设定二次医疗圈及三次医疗圈。所谓二次医疗圈，指含有特殊医疗机构的一般医院的地区；所谓三次医疗圈，指有先进医疗技术及特殊医疗机构的地区，一般是都道府县的所在地。医疗计划从地区人口、交通条件出发，对医疗圈的病床数进行规定。对于新设医院或新增病床数超过计划标准的，由都道府县加以劝告，对劝告不听者，虽仍准其开业，但很可能不准其使用医疗保险。
同时，为了提高医疗服务质量，1992年国会通过新的医疗法改正案，力图通过医疗设备的机能化实现医疗质量的提高，具体做法是建立功能型病院与疗养型病院制度，即普通患者在一般医院和诊所进行治疗；需要特殊或高级医疗技术的患者在所谓特殊的功能病院就诊；而需要长期住院的患者或需要提供辅助医疗设备的患者，则在所谓疗养型病院进行治疗。
(2)对老年人的医疗费用支付方法由原来的全部免费改为自我负担一部分费用
1983年日本政府取消对老年人的医疗费用支付办法，由原来的全部免费改变自我负担一部分。具体做法是凡门诊治疗者每月自付800日元，如住院治疗的话，每天自付400日元，并鼓励老年人采用非住院形式的家庭治疗或门诊治疗。
1996年日本又通过了《看护保险关联法案》，建立了由个人负担部分费用的老年看护制度。
(3)重视初级保健和社区医疗服务
通过扩大家庭服务，培养家庭护理员，建立保健医疗和社区服务体系，以求在减少医疗费支出增加幅度的情况下解决老龄化社会的医疗问题。
一是要求地方卫生行政部门下设直属保健所，在管辖区以内执行卫生行政和预防保健工作，全国大城市地区大部分都建有保健所，县及县以下地区原则上规定每10万人口左右设保健所一个。
保健所是疾病预防、增进健康和改善环境卫生等活动的中心，此外，还有仅次于保健所规模的保健中心。保健所和保健中心的任务是为当地居民提供预防接种、健康咨询、健康教育、健康检查等服务，包括妇幼卫生、精神卫生、劳动卫生、环境卫生、食品卫生、学校卫生、老年人卫生保健等内容。
二是重视康复和家庭医疗服务。康复治疗主要为老年人和疾病恢复期提供住院治疗，又称“中间设施”。日本政府最早是规定在国立医院、国立疗养所里设立康复床位，从1975年开始强调在公立医院也要设康复病房，并且规定县以下的市、町、村在一定的范围内都必须建一所社区康复医疗设施。
为了更合理地使用卫生资源，近几年来日本政府又提倡以社区卫生服务为依托，进行家庭康复治疗，与专门康复医疗机构进行密切联系合作。康复医疗机构配有医生、护士、理疗师、作业疗法师、假肢装配师、语言听觉治疗师和医疗福利专家等。
(4)完善医疗保险制度
1997年9月对医疗保险制度进行了改革，提高了个人负担医疗费用的比例，同时相应降低了药价基准和医疗费用的报销标准。
(5)建立新的护理保险制度
日本政府于2000年4月推出一项新的社会保险制度——护理保险。其主要目的是为了解决日本老年护理的难题和遏制日趋严重的医疗赤字。日本基层政府——市、町、村是护理保险的实施机构，它们在行政是同级别的。日本有3300个市町村、人数规模不同，发展不平衡。对于大的市，设网络开展护理保险；小的町、村，将几个合并起来，形成网络点。具体方法大致如下：
对40岁以上的人员实行护理保险强制缴费。在护理保险基金中，个人缴费部分为50%，国家税金负担50%。其中65岁以上者的个人缴费部分在其养老金中扣除；40-64岁人口在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费（如果企业从业人员的话，由企业和个人不承担一半）。而国家负担的50%的基金是这样分配的：由中央政府承担25%；都道府县地方政府12.4%；市町村12.5%。
三、日本医疗保险制度对中国的启示
（一）医疗保障水平一定要和国情及各方面的承受能力相适应
人口老龄化和医疗费用过快增长给日本的社会和经济带来了沉重的负担。福利水平是有刚性的，一旦提高了，骑虎难下，进退两难。这就给我们一个启示，要从实际出发，制定合理的医疗保障水平。必须遵循“低水平、广覆盖”的基本原则。
(1)“低水平”是由我国的基本国情所决定的。我们要清楚地看到，目前我们尚处在社会主义初级阶段，人口多，底子薄，经济发展极不平衡。办任何事情一定要从大多数人的角度去考虑问题，必须与各地社会生产力的发展水平和各方面的承受力相适应，不能好高鹜远，要从实际出发，实事求是。基本医疗保险只能是雪中送炭，还不能锦上添花。只有确定一个最基本的、低标准的医疗保障水平，才能确保改革成功。目前，我们只能着眼于大多数人的基本医疗需求并为之提供必要的医疗服务。
(2)“广覆盖”，就是要将基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，包括私营企业、个体工商户、外商投资企业等。这是市场经济国家的通行做法，也是我国建立基本医疗保险制度的需要。
（二）费用控制机构是医疗保险制度改革的核心
建立合理的医疗保险费用筹措机制。目前，日本和许多国家都存在着医疗费用增长过快，医疗保险基金入不敷出的问题。我们要记取这些国家的教训，未雨稠缪。必须改变过去医疗费用由财政和企业包揽的办法，实行用人单位和职工个人双方合理负担。这不仅可以拓宽医疗费的筹资渠道，而且可以使职工的医疗费有一个稳定的资金来源，建立起社会化管理、统筹调剂使用的基本医疗保险基金。更重要的是，通过建立用人单位和个人共同缴纳医疗保险费的制度，增强了个人的自我保障意识和医疗支出上的费用意识。
（三）深化医药卫生体制改革，优化卫生资源配置
优化卫生资源配置，提高资源的分配效率和利用效率是任何一个体制都必须解决好的问题。日本所存在的卫生资源分布不均衡、医疗机构和医务人员的数量增长过快等问题，也同样存在于我们的卫生体制之中。我国的卫生事业发展中，存在的突出问题就是卫生事业发展缺乏全面规划、统筹安排，机构重叠，大型设备重复购置，卫生资源浪费严重。为此，应采取有效措施加以调整。(1)实行卫生工作全行业管理。卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，并逐步实行卫生工作全行业管理。各级卫生行政部门要从“办医院”转向“管医院”，不当医院的“总院长”。(2)要对区域内不符合规划原则的医疗机构，采取坚持措施关、停、并、转、迁。(3)对医务人员的数量也要及早控制，同时要调整现有全科和专科医生的培养结构，把重点放在全科医师队伍的培养上，以适应疾病模式的转变和加强社区卫生保健服务的需要。同时要注意调动广大医务人员参加、配合、支持医疗制度改革的积极性。(4)要建立健全双向逐级转诊制度，初级卫生保健医师应该成为卫生体制的“守门人”。(5)积极进行区域卫生规划，优化卫生资源配置。区域卫生规划是根据区域内居民群众的健康状况、人口结构和卫生服务需求等预测和分析，确定区域内主要的卫生问题。卫生服务系统包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术等多项服务，各个子系统在制定针对主要卫生问题的发展规划和实施目标管理时，都必须考虑并协调好相关的左邻右舍关系，最终纳入全局统筹安排，以利于发挥整体功能和综合效益，提高工作效率。(6)实行医药分开核算、分别管理。必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。把医院的门诊药房改变药品零售企业，独立核算、照章纳税。(7)调整医疗服务价格。调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费；降低过高的大型医疗设备的检查费；适度放宽特需医疗服务价格。
（四）强化社区卫生服务，构建有中国特色的初级卫生保健服务和社区服务组织模式
卫生资源高度集中于大城市，过分重视高层次医疗服务而忽视初级卫生保健和社区服务是世界各国，包括日本等一些国家卫生体制的一个通病。要使我国卫生体制真正成为成本低、效益好的体制，初级卫生保健服务和社区卫生服务应当成为今后的一个优先发展重点。国内一项研究表明，64.8%的门诊病例可以在社区基层解决，住院的慢性病患者中，有76.8%可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾。如能实现病人的合理分流，可以节省医疗费用40%。因此，鼓励参保人有病首先到基层医疗就诊，由全科医生深入社区、深入家庭，提供慢性病、老年病等常见病、多发病的防治、保健、康复、健康教育等综合性服务，是未来基本医疗保险大发展的大趋势。
（五）政府要承担相应的责任
日本政府在医疗保险制度中的作用值得借鉴。政府作为最后的保护网，应承担其基本责任：为公共卫生、预防服务、卫生基建发展和特殊疾病，如精神病、结核病等的治疗提供资金；对老人、穷人、儿童、军人等特殊人群的医疗服务提供补助；确保整个国家卫生服务最终的收支平衡。根据国家财政经济状况，可以先保证承担政府基本的经济责任，随着经济发展，视财力可能逐步扩大和加强政府的经济责任。
农民的健康保障问题尤其应当引起政府高度重视。我国农村的合作医疗制度在国际上曾受到广泛赞誉，至今还有许多国家在效仿。发达国家由于农村人口少，政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。目前，我国政府财力有限，加上农村人口多、各地经济发展又不平衡，不可能一下子解决农民的健康保障问题，但政府应通过必要的资金投入、政策倾斜和技术援助，帮助恢复和发展农村合作医疗保险制度，逐年提高农民医疗服务的需要和公平性。
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