中山市陈星海医院 广东中山 528415
【关键词】甲亢；凹陷性水肿；甲功五项；病例报告
【中图分类号】R581.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0719-01
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是由多种原因引起的甲状腺功能亢进和(或)血循环中甲状腺激素水平增高所致的一组常见的内分泌病，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，以水肿为首发表现的临床上不多见。我院6年来发现2例。现报告如下：例1：吴XX,女，27岁，未婚。因发现双下肢凹陷性浮肿1周于2008.10.20.于我院门诊就医。间有头晕，无肾病、心脏病及其它病史。体检：体温 37℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压90/56mmHg。发育正常，营养中等，神态清醒，自主体位，颈静脉无怒张，双侧甲状腺I°肿大，质软，未及结节，无血管杂音。双肺（－）。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无震颤，心界正常，律齐，心音强弱一致，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢凹陷性浮肿。
辅助检查：门诊检查心电图：窦性心动过速（HR 120bpm），血常规、肝肾功能、心肌酶、尿常规等检查结果均正常。甲状腺功能检查：T3 6.86ng/ml，T4 293.5 ng/ml，FT3 51.16pmol/L，FT4 90.27 pmol/L，sTSH 0.06uIU/ml，rT3 3.02ng/ml，TG-Ab 38.94%，TPO-Ab 42.08
初步诊断：甲状腺功能亢进症
治疗经过：口服“甲基硫氧嘧啶”50mg TID，症状缓解明显，2周后复查甲功T3、T4、FT3、FT4结果正常，sTSH 0.06uIU/ml，TG-Ab、TPO-Ab升高，继续按治疗量口服，定期复查血常规、肝肾功能、甲功，遵医嘱逐渐减“甲基硫氧嘧啶”量.。服药三个月后复查甲功正常。服药半年后停药。后多次复查甲功正常。到现在未再出现浮肿症状。
例2、刘XX。女，53岁，已婚。住院号191154。双下肢水肿3周，睑面部浮肿2天于2013.10.10.以浮肿查因入院。1周前有咽痛病史，水肿以双下肢双足背、双踝关节逐渐蔓延至双胫前膝部。伴有肢体乏力。易疲倦。下午较早上明显。无活动后心悸、胸闷。近1天出现睑面和眼睑浮肿。拟“双下肢水肿查因”收入病房。无心脏病，糖尿病、高血压、肾病等慢性病病史。体检：体温36.6℃。脉搏100次/分。呼吸20次/分。血压120/84mmHg。神清，颜面及眼睑轻度水肿，颈静脉无充盈。双侧甲状腺不肿大，无血管杂音。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢中度凹陷性水肿。试验室检查：BUN:130pg/ml.免疫三项、补体、梅毒二项、ANA、ESR、尿常规、血常规、肝炎免疫学、HIV、肌钙蛋白、肝功、Ds-A、尿本周蛋白、大便常规等均无异常。胸片：心肺膈未见异常。心脏彩超：1.心脏形态结构未见明显异常。2.三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全（轻度）。3.左室收缩功能正常。腹部CT示：胆囊增大，考虑胆囊炎。自身抗体十二项结果回报：抗Sm抗体检测、抗SS-A／Ro60抗体 阳性（＋）、抗双链DNA(免疫印迹法)、抗核小体抗体、搞组蛋白抗体、抗SS-B／La抗体、抗着丝点B（CENP-B）抗体、抗ScL-70、抗nRNP抗体测定、抗Jo1抗体测定、抗核糖体（PO）抗体、狼疮细胞（LEC）均阴性（－）。原抗核抗体可疑阳性，后复查抗核抗体（ANA）测定阴性（0.7）。摄碘率示2小时摄碘率27.65%,6小时摄碘率39.52%，24小时摄碘率48.20%，摄碘率基本正常（在正常值高限）。甲功五项：T3 3.20 ng／ml ng／ml,T4 139.300 ng／ml,FT3 9.940pmol／l,FT4 26.90 pmol／l,TSH 0.040uIU／ml.
治疗经过：病人因为双下肢水肿在门诊诊疗三周。2013.10.10.以“浮肿查因”收入院。做了一系列的检查，于入院后第三天查甲功五项发现异常（如上），后查甲状腺B超示：甲状腺左侧叶大小为51×18×17mm甲状腺顺侧叶大小为50×19×19mm,峡部厚6.3mm.实质回声增粗、减低、欠均，包膜增厚、光滑。双侧甲状腺上动脉内径增宽。DFI:甲状腺内血流信号丰富；PW测得右侧甲状腺上动脉收缩期峰值为72cm/s,左侧甲状腺上动脉收缩期峰值66cm/s.双侧甲状腺旁及颈部大血管旁，未见明显异常肿块回声。超音提示：符合甲状腺功能亢进声像图。最后诊断为“甲状腺功能亢进症”。
讨论：门诊以水肿来就医的病人较多，尤其是女性病人。甲亢病人中水肿约占4-5%。其水肿也是以胫骨前粘液性水肿居多。黏液性水肿是自身免疫性甲状腺疾病的甲状腺外症之一。目前认为患者皮肤的成纤维细胞上具有促甲状腺素受体样免疫活性蛋白，自身抗体作用促使其合成氨基葡聚糖增多，并局部沉积而引起突眼和黏液性水肿常发生在小腿下段胫骨前，可扩张到足背，常呈对称性，与周围的皮肤界限清楚。局部皮肤厚而硬，表面不平，病变处呈红棕色或红褐红，毳毛增多，增长，毛干粗大如猪皮样，压之无凹陷。 Graves 病以凹陷性水肿为首发症状的临床罕见。以“Graves 病或甲亢+ 水肿”为检索词检索1979 -2010 年“中国期刊全文数据库”的中文文献，入选文献7 篇[1].我院6年来也只发现两例。病人以水肿就医，医生首先考虑到肾、心脏等疾病，进行一系列的肾、心脏等相关的血液和其他相关检查而忽略甲状腺的疾病，造成漏诊。我院这两例病人就诊时也是考虑肾、心脏的疾病。甚至诊断为“特发性水肿”。通过排查才最后诊断“甲状腺功能亢进病”。水肿虽然不是甲亢的主要症状, 但有时可出现于其它症状之前[2 ], 其发生机理目前尚不明了, 是否与机体代谢旺盛, 多种营养物资消耗, 蛋白分解加速, 引起低蛋白血症有关[3].
参考文献：
[1] 云鹏，肖虎，以凹陷性水肿为首发症状的Graves 病九例[J]. 临床误诊误治，2011，24（10）：69.
[2] 张培毅, 王宁夫. 内分泌水肿. 见: 刘新民主编. 内分泌代谢疾
病鉴别诊断学. 第1版. 北京: 科学出版社, 1991: 285.
[3] 姚永明 甲状腺功能亢进性水肿19例误诊分析[J]. 临床误诊误治，1999，12（5）：3
论文作者:李怡新
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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