摘要：脑出血是神经外科常见的疾病和多发病，其具有致死率、致残率和复发率高的特点，严重威胁到患者的生命和健康，给家庭经济带来严重的负担。目前，外科手术是治疗高血压脑出的主要方法之一，但目前国内外对手术方法的选择仍存在争议。随着医学技术的快速发展，手术方法和手术器械的不断改进，高血压脑出血的手术治疗方法和指证的认识有统一的趋势。在临床上，高血压脑出血的手术治疗方式有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、神经内镜手术、神经导航技术辅助微创术、立体定向血肿排空术、CT导向穿刺血肿抽吸术等。本文从高血压脑出血的手术指征、手术治疗的时机及手术治疗的方法进行综述。
关键词：高血压脑出血；外科手术；研究进展
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时血管破裂所致的原发性非外伤性脑实质出血[1]。其具有发病率高、致死率、致残率高和复发率高的特点，严重威胁患者的生命健康，给患者家庭带来沉重的经济负担。在脑血管疾病中，高血压脑出血病死率最高，高达43%~51%[3]。高血压脑出血以50~60岁年龄段高发，通常在情绪激动、用力排便和精神紧张时发病，壳核是其出血常见的部位，占44%，其次是丘脑出血、脑桥出血、小脑出血和其他，分别占13%、9%、9%和25%[3]。目前在临床上，高血压脑出血的手术治疗方式作一综述，有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、神经内镜手术、神经导航技术辅助微创术、立体定向血肿排空术、CT导向穿刺血肿抽吸术等。但目前对手术适应症、手术时机和手术方法的选择仍存在争议，未能达到统一标准。本文从高血压脑出血的手术指征、手术治疗的时机及手术治疗的方法作一综述。报告如下。
1 高血压脑出血手术指征
高血压脑出血手术旨在清除血肿，减少血肿对脑细胞组织损伤，挽救更多的缺血可逆细胞。对高血压脑出血患者考虑是否行手术时，一般先评估术前患者的意识状态、意识障碍情况及意识障碍的程度等因素，这些因素可直接反应映脑实质受累的情况。目前较为统一的手术指征分别有：①出血部位：认为浅部出血的患者优先考虑手术，但急性丘脑和脑干出血手术治疗效果较差。②出血量：认为大脑半球的出血量应>30ml，小脑出血量应>10ml，考虑手术治疗。③病情的变化：患者出血后快速出现深昏迷，病情演变严重，则不考虑手术。④意识障碍：对于意识清醒的患者则不考虑手术治疗，出血后意识轻微者，而后病情逐渐加重和入院时意识中度障碍的患者应该积极进行手术治疗。⑤其他：年龄不作为手术与否的标准。患者发病后血压>200/120mmHg，且眼底出血，有心、肺、肝、肾严重疾病者应不考虑手术治疗。Liu H[4]等人选取2010年6月—2013年8月华西医科大学神经外科高血压脑出血患者进行回顾性分析，对于脑内血肿≥30 ml及出血评分1分或者2分的患者手术效果优于保守治疗组，但是对于手术方式却没有足够的证据进行评价。Li G[5]等人选取23例大量脑出血的患者（出血量＞50 ml）作为研究对象，对23例患者行微创手术并用甘露醇和喃苯胺酸降低颅内压和对症治疗，研究认为对于出血量80 ml以上的患者预后不良。随着微创手术的发展，虽然扩大了高血压脑出血患者的手术适应证，但对于濒临死亡（GCS＜5分）的患者一般不考虑手术。
2 高血压脑出血手术治疗的时机
对于高血压脑出血手术治疗的时机仍存在争议，目前无统一标准。在临床上，高血压脑出血手术时机可分为超早期（发病6h以内）、早期（发病6~48h）和延期手术（发病48h后）。杨君[6]等人回顾性分析210例高血压脑出血患者，对比不同时间窗内采用不同外科术式的高血压脑出血患者，从手术时间上分为6 h 以内、6～24 h、24 h 以上6个亚组，结果发现在早期（6～24 h）分别采取个体化治疗，可取得良好的治疗效果，能降低死亡率及致残率。刘宏浩[7]等将116例高血压脑出血根据患者出血部位、血肿大小、是否破入脑室和患者自身的身体情况分为开颅组35例、小骨窗手术组43例和微创血肿清除术即微创组38例，结果显示超早期（出血后≤7h）手术组临床疗效优良率为73.08%明显高于早期（出血后8～24h）手术组的48.57%和延迟手术（出血后＞24h）组的34.48%，认为及早对高血压脑出血患者进行手术治疗具有能够有效降低致死率、致残率的优点，但应根据虑患者病情选择最佳的手术治疗方式，提高患者的生存质量。
3 高血压脑出血手术治疗方式
本文对高血压脑出血的手术治疗方式作一综述，有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、神经内镜手术、神经导航技术辅助微创术、立体定向血肿排空术、CT导向穿刺血肿抽吸术等。
3.1 骨瓣开颅血肿清除术
骨瓣开颅血肿清除术是外科手术治疗脑出血常见的传统手术方式，适用于脑出血量较大，有或无脑疝形成及CT示中线移位＞1.0cm患者。连亚飞[8]认为对于危重患者，术前已有脑疝中晚期表现，头颅CT提示出血量>60ml，中线移位明显，GCS在5~8分之间者，适合采用去骨瓣减压血肿清除术。田登利[9]也认为对于脑肿胀严重、出血量较大、脑疝形成、CT扫描示中线移位，宜选用大骨瓣开颅血肿清除术。骨瓣开颅血肿清除术能够彻底清除血肿，能在直视下止血且可靠，能够有效降低颅内压，减少继发性脑损伤和降低脑缺血的程度。同时其也存在手术风险性较高，手术创伤大、时间长、出血多，术后水肿严重，恢复时间长，易出现并发症等缺点。
3.2 小骨窗血肿清除术
小骨窗血肿清除术是根据CT或者核磁共振的定位，在距离血肿较近的部位经过大脑皮质的非功能区行3~7cm的切口，骨窗为3cm，通过显微镜或者直视下对血肿进行清除。随着微创技术的发展，微创术应用于清除血肿更加符合安全、微创的原则。李健[10]等分析小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较的Meta分析发现，小骨窗组在病死率、术后并发症发生率、意识恢复时间、治疗1个月后神经功能缺损评分、总有效率及术后ADL 分级（Ⅰ级、Ⅱ级）方面均优于大骨瓣组，认为采用小骨窗开颅血肿清除术的疗效优于大骨瓣开颅血肿清除术。韩强[11]等将106确诊为高血压脑出血患者分为两组，即微创穿刺术组和小骨窗血肿清除术组，分别行微创穿刺术和小骨窗血肿清除术，治疗结束后1、2、4 周进行神经功能缺损程度的评分，并进行临床疗效评价，观察手术治疗的病死率发现术后2周及4周，微创穿刺术组和小骨窗血肿清除术组神经功能缺损程度评分显著低于术前，微创穿刺术组神经功能缺损程度评分减少程度比小骨窗血肿清除术组更为显著，小骨窗血肿清除术组术后总有效率比微创穿刺术组明显低，认为微创穿刺术治疗高血压脑出血具有疗效高、简便易行、安全可靠的优势。小骨窗血肿清除术具有止血可靠、手术时间缩短，能够减轻脑组织损伤，有效清除血肿的优点，但存在术后脑组织肿胀明显、减压效果差的缺点。
3.3 神经内镜手术
神经内镜手术是运用内镜缩小开颅切口，减轻组织的损伤和暴露，能够在内镜直视下较彻底清除血肿和止血，且定位准确。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆徐兴华[12]等将164例高血压脑出血患者分为神经内镜清除血肿组和开颅手术清除血肿组，分别为89例和75例，术后发现内镜组血肿清除率为（90.3±5.6）%，开颅组血肿清除率为（82.1±8.3）%；内镜组手术时间为（1.7±0.8）h，开颅组手术时间为（5.1±1.6）h；内镜组手术失血量为（94.4±99.1）ml，开颅组手术失血量为（610.7±612.7）ml；内镜组术后1 周GCS评分为（11.6±3.3）分，开颅组术后1 周GCS评分为（8.4±4.5）分；内镜组住院时间为（11.9±7.2）d，开颅组住院时间为（13.3±8.7）d；内镜组术后6个月改良评分评分为（3.2±1.8）分，开颅组术后6个月改良评分评分为（4.1±1.6）分，内镜组患者预后比开颅组患者好，认为高血压脑出血神经内镜手术技术具有可行、微创高效的优点。罗明[13]等对52例高血压脑出血患者应用神经导航引导下进行神经内镜手术，术后6 h复查头部CT示，残余血肿量小于15%有33例，15%~30%有15例；4例再出血，其中1例拒绝再次手术而死亡。51例存活患者术后6个月GOS评分：死亡2例，植物生存5例，重残11例，中残20例，恢复良好13例，认为神经导航辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血，疗效好，安全直观、并发症少。神经内镜手术具有手术切口小、彻底清除血肿和有效止血的优点，但是其在手术时也会导致广泛性的损伤，由于辅助器材多，需要严格要求无菌操作，且技术要求较高，不利于基层开展。
3.4 神经导航技术辅助微创术
近年来，随着微创技术的发展，神经导航技术辅助微创术被广泛应用于神经外科手术中。神经导航技术辅助微创术术中能够实时更新导航系统的数据，提高清除血肿和止血的准确度。从1997年起，我国上海、北京、广州和天津等地先后引进了神经导航设备，并开展临床研究。刘卫东[14]等对高血压脑出血患者行神经内镜下及神经导航辅助神经内镜下清除血肿清除，取得了很好的临床效果。韩军[15]等对15例高血压脑出血患者进行了导航辅助软通道微创手术治疗，组随访3个月，ADL评级Ⅰ级7例，Ⅱ级3例，Ⅲ 级3例，Ⅳ级2例，生存率为100%，结果表明该手术不仅能清除血肿，预防脑出血早期阶段血肿进一步扩大造成的脑组织直接损伤，还可以预防血肿自身释放的各种毒性物质引起脑水肿所造成的间接损害，降低脑出血的病死率和致残率。但神经导航技术辅助微创术也存在设备昂贵、术前准备过长等缺点，不利于在基层广泛开展。
3.5 立体定向血肿排空术
立体定向血肿排空术是运用立体定向手术结合头颅CT或者MRI将吸引管置于血肿中心，并对血肿腔内注射尿激酶等溶栓药物。Hattori[16]等评估立体定向血肿排空术应用于高血压脑出血患者的疗效发现对于轻度意识障碍的患者，立体定向能够有效清除壳核血肿，能够降低病死率，恢复机体功能。唐月红[17]等将80例高血压脑出血患者按照手术方式不同分为观察组和对照组，观察组采用CT导向脑立体定向血肿清除术进行治疗，对照组采用常规的立体定向血肿清除术的治疗40例患者，在经过治疗之后，观察组患者的脑出血量、偏瘫恢复时间及病死率均明显低于对照组；观察组患者的治疗疗效明显高于对照组，认为CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血患者疗效好。立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血患者，不仅具有创伤小、手术时间短、安全性高、定位精确和疗效确切等优点，而且能够突出临床的治疗效果，提高患者的生活质量，保障患者的生命安全。
3.6 CT导向穿刺血肿抽吸术
CT导向穿刺血肿抽吸术是在CT定位下，把引流管放置于血肿中心，在清除血肿的同时并对血肿腔内注射尿激酶等溶栓药物。王良池[18]等对42 例高血压脑出血患者进行CT导向血肿穿刺抽吸发现，CT导向穿刺血肿抽吸术能够大部清除血肿，缓解颅内高压及血肿占位。杨曙文[19]等采用微创穿刺血肿抽吸术治疗82例高血压性丘脑出血患者，82例患者中死亡10例，占12.2%，存活者术后三月内复查随访，经ADL日常生活活动分级Ⅰ级（恢复社会活动）12例（14.6%）、Ⅱ级（恢复家庭活动）21例（25.6%）、Ⅲ级（生活需照顾，辅助行走）30例（36.6%）、Ⅳ级（长期卧床）９例（11.0%），认为CT引导微创穿刺血肿抽吸术治疗高血压性丘脑出血具有微创、快速、疗效明显的优点。
4 总结
高血压脑出血治疗方式趋向于微创和个体化的外科治疗，但是对于如何减少血肿液化和新鲜血，在术中如何有效止血仍需要深入的临床研究，且微创手术疗效具有不确定性。在手术中根据患者出血量和病情发展情况，既往有无心脑肾疾病等因素确定手术方式。高血压脑出血外科手术治疗方式较多，各个方式各具有优点和缺点，需要根据患者病情来选择。对于病情危急的患者，开颅血肿清除术仍是必要的选择。在选择外科手术方式的同时需要结合内科治疗，手术联合药物治疗往往能够取得最好的疗效。
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论文作者:王彬 农海琴 叶静 潘敏夫 莫胜勇
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
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