何思平
大理大学附属医院肾内科，云南大理，671000
摘要 目的：终末期肾病患者腹膜透析和血液透析对NK细胞和T细胞亚群影响的对比研究。 方法：25例ESRD患者（GFR＜10ml/min）每隔一天行血液维持性透析，腹膜透析组13例，血液透析组12例，研究两组患者对NK细胞和T细胞亚群的影响。 结果：PD组和HD组透析前临床资料相比，无显著性差异（P＞0.05）。CD3+细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.01），PD后12个月与PD后6个月相比也有升高，对比有显著性差异（P＜0.05）。CD4+细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.01），PD后12个月与PD后6个月相比，对比无显著性差异（P＞0.05）。CD8+细胞百分比。PD后6个月与透析前、PD后12个月相比，两两均无显著性差异（P＞0.05）。CD4/CD8。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，对比有显著性差异（P＜0.001），PD后12个月与PD后6个月相比无变化，对比无显著性差异（P＞0.05）。NK细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均降低，对比有显著性差异（P＜0.001），PD后12个月与PD后6个月相比也有降低，对比有显著性差异（P＜0.05）。CD3+细胞百分比。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.05），HD后12个月与HD后6个月相比下降，对比有显著性差异（P＜0.05）。CD4+细胞百分比。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.05），HD后12个月与HD后6个月相比，对比无显著性差异（P＞0.05）。CD8+细胞百分比。PD后6个月与透析前、PD后12个月相比，两两均无显著性差异（P＞0.05）。CD4/CD8。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，对比有显著性差异（P＜0.001），HD后12个月与HD后6个月相比无变化，对比无显著性差异（P＞0.05）。NK细胞百分比。HD后12个月与透析前相比降低，对比有显著性差异（P＜0.001），HD后12个月与HD后6个月相比也有降低，对比有显著性差异（P＜0.05），HD后6个月与透析前相比无显著性差异（P＞0.05）。透析前，PD和HD的指标：CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、CD16+/CD56+，没有统计学意义（P＞0.05）。透析前-12个月之差来看，淋巴细胞减少总的差别不大，PDCD4+细胞百分比下降较多，CD8+细胞百分比下降较少，CD4/CD8下降较少，对比有显著性差异（P＜0.05）；CD16+/CD56+差别不大，对比无显著性差异（P＞0.05）。 结论：ESRD患者PD治疗对T细胞免疫功能抑制比HD低，NK细胞活性降低无差别。
关键词：终末期肾病；腹膜透析；血液透析；NK细胞；T细胞亚群
终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是慢性肾脏病 (Chronic Kidney Dielace，CKD)的病程之一。ESRD通过腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）或血液透析（hemodialysis，HD）进行治疗，同时应用促红细胞生成素（erythropoietin ， EPO）促进患者红细胞生成[1]。笔者采用流式细胞技术，对ESRD患者PD治疗和HD治疗对NK细胞和T细胞亚群影响进行对比研究，现将研究结果报告如下。
1 研究对象和研究方法
1.1 研究对象。2013年1月到2013年12月共计25例ESRD患者（GFR＜10ml/min）每隔一天行血液维持性透析，其中15例男性。其中，2型糖尿病（40%），动脉性高血压（20%），肾小球肾炎（20%），肾囊肿病（20%）。根据KOQI[2]，组内所有的研究对象患有CKD，预测GFR＜10ml/min，并且一周三次行PD或HD维持治疗。入选标准为年龄大于18周岁、确诊为CKD的患者，同时透析充分、近1个月没有感染、检测前至少四周能进行稳定的临床和功能状态检测。排除标准为：①心血管疾病，排除了心脏病；②肝脏疾病或其他免疫性疾病；③神经肌肉疾病；④以前的胸部或腹部手术；⑤胸膜疾病；⑥感染或营养不良；⑦恶病质（BMI<18）；⑧没有行免疫治疗。
这项研究有医院的伦理委员会的批准。所有受试者签署知情同意书。
1.2透析充分的定义。无尿毒症症状，无水肿，良好的血压控制，正常的神经传导速度，未用EPO时Hct大于25%[3]。
1.3 EDTA标本收集。透析置管前、透析后6个月、透析后12个月采血，采血时间每天早上8：00～9：00。2小时内进行实验处理。
1.4 实验处理。五支流式试管标为1～5，分别置入100μl EDTA血，轻轻混匀，分别加入20μl双标Isotype Control（Mouse IgG1/IgG2a）、CD3/CD19、CD3/CD4、CD3/cd8、CD3/CD16+CD56荧光抗体。室温避光保存20分钟。取出试管分别加入10倍稀释了的1×FACS Lysing Solution红细胞裂解液2ml，涡旋混匀，室温避光反应至管内透明。300g离心5分钟，弃上清。PBS缓冲液继续冲洗2遍。上机分析。
1.5统计学方法。流式细胞仪采集和分析数据均用Cellquest软件分析。结果以CD3、CD4、CD8、CD16阳性数占总的淋巴细胞百分比表示，并计算CD4/CD8。采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差( ±s)表示，组间比较使用配对t检验，P＜0.05为有显著性差异。
2 研究结果
2.1 PD组和HD组透析前的体重、mMRC量表[2]及其他的一般数据。见表1。PD组和HD组透析前临床资料相比，无显著性差异（P＞0.05）。
表1 两组临床各项指标比较（x±s）
注：Hct：红细胞比容。mMRC：改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表。
2.2CKD患者PD治疗和HD治疗后各免疫细胞状态。见表2。
2.2.1 PD治疗：
CD3+细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.01），PD后12个月与PD后6个月相比也有升高，对比有显著性差异（P＜0.05）。
CD4+细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.01），PD后12个月与PD后6个月相比，对比无显著性差异（P＞0.05）。
CD8+细胞百分比。PD后6个月与透析前、PD后12个月相比，两两均无显著性差异（P＞0.05）。
CD4/CD8。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，对比有显著性差异（P＜0.001），PD后12个月与PD后6个月相比无变化，对比无显著性差异（P＞0.05）。
NK细胞百分比。PD后6个月、12个月分别与透析前相比均降低，对比有显著性差异（P＜0.001），PD后12个月与PD后6个月相比也有降低，对比有显著性差异（P＜0.05）。
2.2.2 HD治疗：
CD3+细胞百分比。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.05），HD后12个月与HD后6个月相比下降，对比有显著性差异（P＜0.05）。
CD4+细胞百分比。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，有显著性差异（P＜0.05），HD后12个月与HD后6个月相比，对比无显著性差异（P＞0.05）。
CD8+细胞百分比。PD后6个月与透析前、PD后12个月相比，两两均无显著性差异（P＞0.05）。CD4/CD8。HD后6个月、12个月分别与透析前相比均升高，对比有显著性差异（P＜0.001），HD后12个月与HD后6个月相比无变化，对比无显著性差异（P＞0.05）。
NK细胞百分比。HD后12个月与透析前相比降低，对比有显著性差异（P＜0.001），HD后12个月与HD后6个月相比也有降低，对比有显著性差异（P＜0.05），HD后6个月与透析前相比无显著性差异（P＞0.05）。
2.2.3 PD治疗之差与HD治疗之差相比：
透析前，PD和HD的指标：CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、CD16+/CD56+，没有统计学意义（P＞0.05）。透析前-12个月之差来看，淋巴细胞减少总的差别不大，PDCD4+细胞百分比下降较多，CD8+细胞百分比下降较少，CD4/CD8下降较少，对比有显著性差异（P＜0.05）；CD16+/CD56+差别不大，对比无显著性差异（P＞0.05）。
表2 CKD患者PD和HD后各免疫细胞状态
注：*与透析前相比有显著性差异（P＜0.05）。#与透析后6个月相比有显著性差异（P＜0.05）。△与PD前-12个月之差相比，有显著性差异（P＜0.05）
3 结论
①ESRD患者PD治疗， T细胞免疫功能受抑制，PD过程未能有效地改善患者T细胞免疫功能，降低了NK细胞活性。②ESRD患者HD治疗， T细胞免疫功能受抑制，HD过程未能有效地改善患者T细胞免疫功能，降低了NK细胞活性。③ESRD患者PD治疗对T细胞免疫功能抑制比HD低，NK细胞活性降低无差别。
4 讨论
ESRD患者通过PD或HD，T细胞免疫功能受抑制，NK细胞活性降低，增加了HD患者肿瘤的易感性。Zaza G等[4]的研究结果提示：HD患者与非透析CKD患者相比，呈现出不同的免疫模式。基因中的一些编码为参与细胞毒性效应的淋巴细胞的增殖/激活和免疫-炎症性反应中重要的生物分子。Meijers RW等[5]认为：尿毒症引起的ESRD患者的T细胞过早老化。Ladan Mansouri等[6]的研究结果与笔者的相似，通过研究CKD与健康人的T细胞的刺激增殖反应，认为T细胞不能产生细胞因子。因此T细胞免疫功能受到抑制。 贾保祥等[7]的研究结果显示：HD治疗患者自然杀伤细胞活性程度高于正常人（Ｐ＜0.02）。因此，PD或HD均降低患者的免疫功能。
PD及HD治疗，较透析前CD3+细胞百分比均升高。Ladan Mansouri等[6]的研究结果与笔者的相似，通过研究CKD与健康人的T细胞的刺激增殖反应，认为T细胞增殖，因此CD3+增加。
PD及HD治疗，较透析前CD4+细胞百分比均升高。Lang CL等[8]的研究结果与笔者的相似，通过研究CKD患者的Th的反应，认为Th细胞增殖分化增多。CD4 + T辅助（Th）细胞可有效地消除细胞内的病原体，并有促炎作用，产生免疫球蛋白，过敏性疾病的发病机制。CKD中，CD4 + CD25 + Foxp3的T细胞过度活化是，但功能受损[9]。
PD及HD治疗，较透析前CD8+细胞百分比差异不显著。CD8+T细胞主要负责清除靶细胞。因此PD或者HD对CD8+细胞数量影响不大。
ESRD患者PD对T细胞免疫功能抑制比HD低，患者NK细胞活性降低无差别。Heaf JG等[9]20年的回顾性研究提示：PD的存活率较高于HD（P＜0.05），且不是由于透析原因导致，因此由于透析方式导致。笔者的免疫结果印证了Heaf JG等的结论。
参考文献
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[4]Zaza G, Granata S, Rascio F,et al. A specific immune transcriptomic profile discriminates chronic kidney disease patients in predialysis from hemodialyzed patients[J]. BMC Med Genomics.,2013:17.
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[8] Lang CL, Wang MH, Hung KY,et al. Correlation of interleukin-17-producing effector memory T cells and CD4+CD25+Foxp3 regulatory T cells with the phosphate levels in chronic hemodialysis patients[J]. ScientificWorldJournal.,2014:593170.
[9] Hendrikx TK, van Gurp EAFJ, Mol WM, et al. End-stage renal failure and regulatory activities of CD4+CD25bright+FoxP3+ T-cells[J]. Nephrology Dialysis Transplantation.,2009,24(6):1969–1978.
[10]Heaf JG, Wehberg S. Relative survival of peritoneal dialysis and haemodialysis patients: effect of cohort and mode of dialysis initiation[J]. PLoS One.,2014,9(3):e90119.
论文作者:何思平
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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