（乐山市人民医院胃肠外科 四川 乐山 614000）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon）中保留左结肠动脉（LCA）的应用价值。方法：回顾性分析我院2014年3月—2016年3月125例腹腔镜下直肠癌根治术的临床资料，术者随机分为两组，其中保留LCA组71例，不保留LCA组54例，比较两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、肠系膜下动脉（IMA）根部淋巴清扫数目及预后情况。结果：两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、IMA根部淋巴清扫数目均无统计学差异，保留LCA组全部未游离脾曲进行肠吻合,不保留LCA组2例因降结肠较短游离结肠脾曲后作肠吻合，保留LCA组术后出现1例吻合口漏，不保留LCA组术后出现2例吻合口漏，均采取保守治疗后好转。结论：腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA与否无统计学差异。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌；左结肠动脉；吻合口漏
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0066-02
A comparative study of Laparoscopic radical operation of rectal cancer (Dixon) with and without preservation of the Left colonic artery
Zhu Mingjie,Wang Yonghong, Jiang Hongyuan, Dan Jie, Li Yaping.
Gastrointestinal Surgery,the People's Hospital of Leshan,Leshan,Sichuan,614000,China
【Abstract】 Objective To explore the value of Preservation of the Left colonicartery（LCA） during Laparoscopic radical operation of rectal cancer（Dixon）. Methods The clinical data of 125 patients undergoing laparoscopic radical operation of rectal cancer were analyzed retrospectively from March 2014 to March 2016. The patients were randomly divided into two groups: 71 cases with preservation of LCA and 54 cases without preservation of LCA. The blood loss, operation time, postoperative exhaust time, the number of lymph nodes removed around the root of inferior mesenteric artery (IMA) and prognosis were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the blood loss,operation time, postoperative exhaust time, the number of lymph nodes removed around the root of inferior mesenteric artery (IMA).No case in the preservation group need to free the splenic flexure of colon,while 2 cases of the none preservation group needed to free splenic flexure of colon because of Descending colon was too short to anastomosis.1 case of anastomotic leakage occurred in the preservation group and 2 cases of anastomotic leakage occurred in the none preservation group,All these patients were improved after conservative treatment. Conclusions There was no significant difference in Laparoscopic radical operation of rectal cancer (Dixon) with and without preservation of the Left colonic artery.
【Key words】 Laparoscopy;Rectal cancer;Left colon artery;Anastomotic leakage
对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理是腹腔镜直肠TME手术的一个关键步骤[1]，结扎IMA的位置有两种选择：（1）不保留左结肠动脉，于IMA 根部上方1～2cm处分离并高位结扎；（2）保留左结肠动脉，于 IMA 的左结肠动脉分支远心侧分离并低位结扎。在腹腔镜下直肠癌根治术肠吻合（Dixon)中吻合口的血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素。本研究回顾性分析我院2014年3月—2016年3月125例腹腔镜下直肠癌根治术的临床资料，以探讨是否需要在腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
125例患者均为同一医疗组实施，且主刀医师具有腹腔镜下直肠癌根治术500台次以上手术经验，排除标准：术前新辅助放化疗；术前增强CT、MRI提示膀胱、子宫、阴道受侵犯患者（T4b患者）；术前增强CT、MRI提示远处转移患者；并发肠梗阻急诊手术患者；低位肠梗阻可能行经腹会阴联合直肠癌根治术（miles）患者。患者随机分成两组，其中保留LCA组71例，不保留LCA组54例，两组在性别、年龄、肿瘤大小、距肛门距离等方面无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法
插管全麻，头低足高截石位，于脐部建立10mm观察孔，平脐右侧锁骨中线建立5mm操作孔，左下腹脐部与髂前上棘连线中点建立12mm操作孔，右下腹脐部与髂前上棘连线中外3/4处建立12mm操作孔，目前在腹腔镜直肠 TME 手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或者 IMA 根部为解剖标志的中间入路[2]。于乙状结肠系膜内侧打开脏层腹膜，分离Toldt间隙，保护输尿管、左侧生殖血管、显露并裸化IMA，不保留LCA组于IMA根部生物夹夹闭并离断，保留LCA组需显露LCA从IMA分支处，并用生物夹夹闭分支处远端。其余步骤按腹腔镜下直肠癌根治术手术（TME）方式进行。切除肿瘤后，用管状吻合器经肛门行端端吻合，如近端肠管长度不足，需游离脾曲，再行吻合，吻合后经肛门置入24F橡皮引流管至吻合口上方并固定于肛周皮肤。
1.3 观察指标
围手术期情况：术中游离结肠脾曲情况、术中出血量、手术时间、术后排气时间以及吻合口漏发生情况，术中出血量、手术时间以手术记录、麻醉记录单为准。术后病理情况：组织学类型、IMA根部淋巴结清扫数目。
2.结果
两组125例手术均顺利完成，无中转开腹。两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、IMA根部淋巴清扫数目均无统计学差异（P>0.05），保留LCA组2例因降结肠较短游离结肠脾曲后作肠吻合，不保留LCA组全部未游离脾曲进行肠吻合，不保留LCA组术后出现1例吻合口漏，保留LCA组术后出现2例吻合口漏，均采取保守治疗后好转。
3.讨论
肠系膜下动脉结扎的“高位和低位”之争至今尚无结论， 两种方式在临床都有广泛的应用。从临床实践角度出发，随着精准外科等概念的提出，胃肠外科医师期望降低术后并发症的发生率，尤其是吻合口漏，相信随着手术技术的不断成熟，保留左结肠动脉可能会被越来越多的胃肠外科医师所接受[3]。
术中不保留LCA手术更加简单流畅，简化手术流程，能完整清扫血管根部淋巴结，而保留LCA增加了手术步骤，但能加强吻合口血供，更加符合精准外科医学要求。许多研究得出高位结扎IMA可完整清扫IMA周围淋巴结，延长术后生存期，但保留LCA可降低吻合口漏，此时有熟练腹腔镜经验的医师可在保留LCA同时完成IMA至LCA的淋巴结清扫，既完成淋巴结的清扫，同时保证吻合口良好血液供应[5]。陈仕才等对国内外乙状结肠癌及直肠癌术中是否高位结扎IMA的研究资料进行荟萃分析，认为高位结扎IMA较之低位结扎，可能会提高乙状结肠癌及直肠癌患者术后5年生存率[4]。本研究结论：腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA与否无统计学差异。但未进行术后排便功能随访及5年生存率等统计，且样本量不够大，对保留LCA与否的评估尚待完善。
【参考文献】
[1]臧潞，马君俊，郑民华.直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘及手术时间的影响[J].中华胃肠外科杂志，2016年4月第19卷第4期 Chin J Gastrointest Surg，April 2016，Ｖol.19， No.4 213-215.
[2]苏江.低位直肠癌吻合口瘘的危险因素分析[J].安徽医药，2012,16(8):1094-1096.
[3]腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究[J].中国微创外科杂志，2014年1月第14卷第1期 Chin J Min Inv Sury，January2014，Vol.14.No.1.
[4]贺建业，伍冀湘，李华志.局部麻醉下腔镜辅助小切口甲状腺手术的可行性探讨[J].中国微创外科杂志，2010,10(7):616-619.
[5] 谢泽民，章社民.保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效[J].中国临床保健杂志，2015年4月第18卷第2期 Chin J ClinHealthc，April 2015,Vol.18,No.2 202-204.
论文作者:朱明杰,王永洪,蒋鸿元,但杰,李亚平
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/12
标签：直肠癌论文; 结肠论文; 手术论文; 术后论文; 动脉论文; 腹腔论文; 根部论文; 《医药前沿》2017年9月第26期论文;