裴荣权 张永明 孟令文 肖阳 （中国人民解放军第102医院神经外科 常州江苏 213003）
【摘要】目的 探讨腰大池持续引流术在开颅去骨瓣减压术后常压性脑积水分流术前的应用效果。方法 取34例重型颅脑损伤去骨瓣术后并发脑积水而有手术禁忌症患者，分流术前行腰大池持续引流术，禁忌症解除后行脑室-腹腔分流术。结果 经腰大池引流术后有26%患者脑积水缓解，未行脑室腹腔分流术；70%患者手术禁忌症解除，顺利行脑室-腹腔分流术。结论 腰大池引流术在脑积水分流手术时机等待过程中，发挥切实有效的作用，并对部分脑积水有治疗作用。
【关键词】 腰大池引流术 常压性脑积水 脑室-腹腔分流术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0034-02
重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）是临床上致死、致残率非常高的一类损伤，其能否成功治疗仍是目前神经外科界的难题之一，去骨瓣减压术(decompressive craniectomy，DC)是治疗该类损伤的最后手段[1]， 然而经过急性期的积极治疗后患者易出现慢性脑积水，且好发于术后3-6周，也有迟至半年以上的；且多数为交通性、正常颅压脑积水（normal-pressure hydrocephalus,NPH）[2]。目前，脑室-腹腔脑脊液分流术是治疗此类患者常用的方法[3]。但由于重型颅脑损伤术后的患者并发重症肺部感染，营养不良，电解质紊乱，脑脊液蛋白偏高，红细胞、白细胞数偏高等暂时性手术禁忌原因，如不能及时行分流手术治疗，影响患者的意识、智力、肢体等功能恢复。患者在等待获得手术条件期间，以住采用反复腰椎穿刺释放脑脊液，其操作烦锁、易损伤感染，依从性差。腰大池持续脑脊液引流术(continued lumbar cerebrospinal fluid drainage, CLCFD)简称腰大池引流术不仅能缓解临床症状，还消除了反复腰穿的弊端，本科室在2006年5月-2012年3月，对76例重型颅脑损伤行开颅DC后治疗过程中出现的交通性、NPH患者（病程均>3周），有分流手术指征暂时存在手术禁忌的34例，在行脑室-腹腔分流术前，采用CLCFD，取得较好的效果。现汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料，本组患者34例，男29例，女5例，年龄20-65岁，平均40.5岁。格拉斯哥昏迷量表评分（glasgow coma scale score，GCS）计分3-11分，均为重型颅脑损伤开颅DC后患者。所有患者均经头颅CT、MRI检查证实有交通性脑积水，有脑室扩大，侧脑室前角周围的白质区明显水肿带，术前均常规腰椎穿刺脑脊液测压，压力在70-180 mm H2O，脑脊液生化、常规检验。并临术症状及影像学明确有手术指征，并有不同原因的手术禁忌症，其中脑积液异常28例，其它并发症6例（肺部感染4例，消化道出血2例，切口感染或愈合不佳1例），暂不能行脑室-腹腔分流手术。
1.2 治疗方法：患者入院后除常规脱水、营养神经、抗感染，支持治疗等。34例均行CLCFD。术后动态复查头颅CT（1次/5-6天），并观察减压窗平面不高出骨窗平面，每日引流量150-350 ml。引流管放置12-14天，拔除时常规留取脑脊液检验，引流管头端留细菌培养。24-72小时后观察头颅CT，及减压窗情况，脑积水未解除并仍有手术禁忌症的患者重新放置腰大池引流管。腰大池持续引流术具体方法如下：（1）材料，美墩力公司体外引流组件（12号长10cm腰椎穿刺针，腰大池引流硅胶管，转换接头，三通连接管并引流袋）+清创缝合包。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）患者取弓背抱膝，左/右侧卧位（昏迷病人由助手辅助体位，单侧减压患者取减压窗对侧卧位，双侧均有减压窗取较大侧减压窗对侧卧位）。（3）常规消毒铺巾，取L2-3或L3-4棘突间隙，局部皮下利多卡因麻醉，12号穿刺针从棘突正中穿刺入硬脊膜外有突破感即进入腰大池，拔出针芯，见脑脊流出，观察此时穿刺针深度。（4）从穿刺针尾端置入腰大池引流管15-20cm，此时观察引流尾端脑液流出畅，拔除穿刺针，观察并调整引流管在腰大池内长度约5-7cm（穿刺点皮肤处引流管刻度-穿刺时针的深度），确认引流管尾端脑脊液流出畅，接转换接头、三通连接管及引流袋。（5）引流管出穿刺点处“蝶形”硅胶片固定引流管，并缝合固定于皮肤，防水3M贴外敷。引流管沿脊柱方向走行至肩部，全程宽胶布粘贴固定。(6) 引流管出口平面高度在患者室间孔平面上5-15cm不等，以引流量10-20ml/hr，或150-350ml/d。平时观察减压窗平面低于骨窗平面1-2cm为宜，引流时间最长不超过14天。以防颅内感染。如手术禁忌症解除侧行脑室-腹腔引流手术，其手术方法参照纪杰[4]进行。
2 结果
本组治疗中无一例引流管滑脱。其中有一例引流9天时出现引流管堵塞，予24小时后重置引流管。有一例第2次置入引流管一周后确诊颅内感染，经抗感染治疗有效控制。本组是有9例（26%）脑积水缓解（CT、MRI检查示侧脑室周围白质水肿缓解，减压窗低于或平骨窗平面，患者意识、智力、肢体功能障碍有明显改善），未行脑室腹腔分流术。24例（70%）手术禁忌症解除后行脑室-腹腔分流术，1例因其它原因未行脑室-腹腔分流手术。
3 讨论
患者因重型颅脑损伤开颅去骨瓣术后，患者意识持续昏迷，经脱水、药物促醒，高压氧等理疗意识均无明显改善，并可能加重，或意识清醒的患者出现智力、肢体功能障碍、精神症状加重。患者减压窗侧局部脑膨隆，张力不高，其腰椎穿刺脑脊液压力监测正常，影像学检查有典型双侧脑室或单侧脑室扩大，间质水肿，经常伴有三、四脑室扩大。由于开颅去骨瓣术改变了颅内压原来的平衡、影响了脑脊液的代谢、改变了颅内血流动力学，这些因素导致甚至加重颅内脑积水的产生[5]，经影像学检查发现患者有脑积水产生时，应及时合理地处理，以减轻颅内水肿，并减少并发症及后遗症的出现。
腰大池引流术在脑积水脑室-腹腔脑脊液分流术时机等待过程中，发挥切实有效的作用。有以下优点：①专用引流组件操作简单，引流安全，不易出现堵管、脱管；②可持续性平稳缓解颅压；③动态观察脑脊液颜色及蛋白、细胞数值；④对脑积水有一定的治疗作用。⑤利用腰大池持续引流，能够保持脑脊液循环通畅，符合循环的生理规律[6]。
笔者在实际操作中体会到腰大池引流术需要注意：①操作者需熟练掌握常规腰椎穿刺术，操作中尽量避免穿刺时损伤出血，增加引流管堵管风险，并严格无菌操作；②引流管宽胶布固定稳妥，一般5-7天更换穿刺点敷料及宽胶布，护理过程中注意大小便污染引流管，如发生污染及潮湿及时更换，如有穿刺点污染必要时拔除引流管；③拔除引流管后穿刺点棉球压迫外贴防水3M贴，如穿刺点脑脊液漏出果断“8”字形缝合，避免引起低颅压及逆行感染；④脑室-腹腔分流手术前因在连续2-3次脑脊液化验正常，时机在拔除腰大池引流管后24-72小时，并复查头颅CT。本组不主张夹管观察，尽量减少引流管留置时间，并减少引流管内细菌繁殖逆行感染。
腰大池持续引流术的意义[7]：①能廓清脑脊液，降低脑脊液中红细胞、白细胞数，降低脑脊液中蛋白含量，减少无脑膜无菌性炎症反应，并增加脑积液的重吸收功能。同时这可能是经腰大池引流后脑积水缓解的一种原因。当然引流利于脑积液的各项检验指标恢复正常，也为下一步分流手术创造条件。②可平稳降低颅内压减轻脑积水引起脑室周围间质性水肿、脱髓鞘病变，减轻对脑组织的继发损害，为更好的预后提供条件。
经腰大池引流后临床症状明显改善，其分流手术后手术效果明显，并也作为分流手术一个绝对手术指征。本组病例中均有减压窗，并结合影像学检查，可以很直观确定脑积水病情，而本组腰大池持续引流后仍有24例（70%）需要分流手术治疗，从侧面证实脑积水形成肯定还存在其它未知原因，有待临床工作中进一步分析总结。
参考文献
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论文作者:裴荣权,张永明,孟令文,肖阳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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