（中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008）
【摘要】目的:探讨白内障术后亚急性及慢性眼内炎药物治疗的临床效果。方法:对我院2012年1月-2014年12月收治的白内障术后亚急性及慢性眼内炎患者共12例13只眼进行回顾性分析,其中男性9例,女性4例,年龄53～78岁。患者眼内炎发病时间均为术后10～44天。治疗前视力为眼前手动至0.08，角膜后KP，前房内中等量或大量纤维素样渗出，虹膜广泛后粘连，眼底窥不见。B超可见玻璃体不同程度混浊，未见视网膜脱离声影。抽取患眼前房内房水和（或）玻璃体进行病原学检查。患眼选择10mg/ml万古霉素0.1ml+10mg/ml头孢他啶0.1ml+5mg/ml地塞米松0.08ml联合玻璃体腔注药。隔天注射一次，连续治疗三次。结果:房水和（或）玻璃体细菌培养有2例阳性，均显示表皮葡萄球菌感染。经联合药物玻璃体腔注射后13例患者视力均有大幅度提高, 30.77%患者视力达到0.8～1.0，46.15%患者达到0.3～0.4，23.08%患者达到0.1～0.2。结论:白内障术后亚急性及慢性眼内炎多为致病力较弱细菌感染，联合药物玻璃体腔注射治疗有效，能较大程度恢复患者视功能。?
【关键词】白内障；眼内炎；万古霉素；治疗
【中图分类号】R776.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0031-03
Analysis of subacute and chronic drug treatment of endophthalmitis after cataract surgery Sha Wang,Jia Tan.
Xiangya Hospital, Central South University, Changsha,Hunan 410008,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical effects of drug treatment for subacute and chronic endophthalmitis after cataract surgery.Methods Subacute and chronic endophthalmitis after cataract surgery in patients with a total of 12 eyes of 13 cases in our hospital from January 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed after cataract surgery,There were 9 males and 4 females, aged from 53 to 78 years old.Patients with onset time of postoperative endophthalmitis were 10-44 days.Vision for hand motion to 0.08 before treatment, corneal KP, anterior chamber or large amount of them fibrinoid exudation, iris adhesion extensive, invisible fundus.Visible opacity with different degree by ultrasound?, no retinal detachment acoustic shadow.Extraction of aqueous humor and vitreous etiology to examination.We use intravitreal injection??by 10 mg/ml vancomycin 0.1 ml + 10 mg/ml ceftazidime 0.1 ml + 5 mg/ml dexamethasone 0.08 ml.Injection was carried every other day, treatment was maintained for three times in a row.Results The aqueous and vitreous body (or) bacterial culture was positive in 2 cases, showed Staphylococcus epidermidis infection. 13 cases with visual acuity significantly improved after intravitreal injection combined with drugs, 30.77% patients with visual acuity of 0.8-1.0. 46.15% patients reached 0.3-0.4.23.08% patients reached 0.1-0.2.Conclusion After cataract surgery, subacute and chronic endophthalmitis are mostly pathogenic bacteria, and the combination of intravitreal injection of drugs is effective and can restore the visual function to a great extent
【Key words】Cataract; Endophthalmitis; Vancomycin; Treatment
感染性眼内炎是白内障摘除术后最严重的并发症之一，一旦发生对患者视力恢复影响甚大，预后较差。在临床上，正确治疗眼内炎，对于挽救视力或者减少视力损伤至关重要。现就我院2012年1月—2014年12月收治的白内障术后亚急性及慢性眼内炎患者共13例13只眼进行回顾性分析,对诊治过程进行总结，以期对临床工作提供有益的数据和经验。
1.对象与方法
1.1 对象
收集2012年1月—2014年12月来我院就诊的白内障术后亚急性及慢性眼内炎患者共13例13只眼，其中男性9例,女性4例,年龄53～78岁，平均67.3岁。就诊时间为术后10～44天，平均26.7天。检查方法：对所有患者进行视力、裂隙灯显微镜、眼压等眼科常规检查，对于眼底窥不清的患者进行眼科B超检查判定玻璃体及视网膜情况。在抗生素治疗前常规抽取房水和（或）玻璃体行微生物学检查，包括细菌培养加药敏、真菌培养加药敏检查。眼内炎诊断依据：视力明显下降，角膜后羊脂状KP，前房积脓或纤维素性渗出，玻璃体混浊或积脓，呈黄白色反光，超声影像学证实，房水或玻璃体的微生物学检查阳性者诊断成立，但培养阴性者如出现以上体征亦明确诊断。
1.2方法
所有病例在治疗前均抽取房水和（或）玻璃体行微生物学检查。全身及局部抗炎抗感染治疗。全身使用广谱抗生素药物静脉滴注。局部治疗除常规激素联合抗生素滴眼液滴眼、短效扩瞳药散瞳治疗外，患眼还选择10mg/ml万古霉素0.1ml+10mg/ml头孢他啶0.1ml+5mg/ml地塞米松0.08ml联合玻璃体腔注药。注射部位选择角巩膜缘后3～3.5mm，注射完毕后常规行前房穿刺放出部分房水至眼压正常。玻璃体腔注药隔天进行一次，均连续治疗三次。治疗后随访6～12个月。以12个月为疗效判断时间点。
2.结果
治疗前13例患者视力均在0.1以下，其中2例视力为眼前手动，5例视力为眼前指数，6例视力为0.02～0.08。患者视力均明显下降，伴畏光流泪、眼红。体查均可见角膜不同程度水肿，角膜后羊脂状KP，前房内中等量或大量纤维素样渗出，虹膜广泛后粘连，眼底窥不见。B超可见不同程度玻璃体混浊，未见视网膜脱离声影。房水和（或）玻璃体液细菌培养有2例阳性，均显示表皮葡萄球菌感染。经联合药物玻璃体腔注射后13例患者视力均有大幅度提高,患者视力达到≥0.5，其中有1人恢复至1.0，46.15%患者达到0.3～0.4，23.08%患者达到0.1～0.2（见表1）。治疗后炎症均得到控制，随访6～12个月无人复发，未见青光眼、视网膜脱离、视网膜坏死等并发症。
3.讨论
白内障术后最严重的并发症之一就是感染性眼内炎。根据发病时间的不同可分为急性、亚急性和慢性三种[1]。其中亚急性、慢性眼内炎多发生在白内障术后的2周以上，为迟发的、无痛性、感染性肉芽肿性葡萄膜炎[2]。由于起病隐匿，病情进展相对缓慢，表现多样，有时易被误诊为普通的色素膜炎而延误治疗。我们的研究中13名患者的发病时间平均为26.7天，均有不同程度的视力下降及肉芽肿性葡萄膜炎表现，符合亚急性和慢性眼内炎诊断。
据报道白内障人工晶体植入后细菌性眼内炎的发生率是0.1%～0.31%，真菌性眼内炎最多是0.062%。病原菌多为革兰阳性菌，占90%。革兰阴性菌约占7%，真菌约占3%。表皮葡萄球菌最为常见，属弱致病菌[3]。Pijl等[4]对一眼科中心1996—2006年的资料研究表明，白内障术后眼内炎的患者中，66.4% 可培养出细菌生长，其中91.6%为革兰阳性菌，6.0%为革兰阴性菌。我国中山眼科中心对1998—2009年白内障术后眼内炎患者的统计表明，致病菌中65.2%为革兰阳性菌，30.4%为革兰阴性菌，4.3%为真菌[5]。以上资料均显示，白内障手术术后眼内炎病原菌检出率通常较高，但本研究中细菌或真菌的检出率明显低于报道结果，推测可能与亚急性及慢性眼内炎患者往往发病时间较晚，已长期使用广谱抗菌药物治疗有关。另外，有研究[2]认为通过玻璃体标本培养很难证实病原微生物，他报告4例病例中从晶体表面找到病原菌的2例，1例是从切除的虹膜中找到病原菌。因此增加取材部位、改良检测手段也是提高微生物学检查阳性率的另一大途径。
及时给予有效治疗是成功治愈眼内炎的关键点之一。药物治疗与玻璃体切除手术被认为是眼内炎经典的治疗方案。玻璃体切除手术多被用于急性眼内炎的治疗，快速地去除病原菌及培养基玻璃体，能最终得到较满意的治疗效果[6]。但对于亚急性和慢性眼内炎而言，致病菌多毒力较弱，患者病情相对较轻，使用手术治疗可能由于术后的并发症等引起病人不必要的视力损失。我们认为可先从相对安全的药物治疗开始。药物治疗的途径包括局部点眼、球结膜下注射、玻璃体腔注药及全身静脉用药[6]。因眼-血-房水屏障使药物不能有效渗透入眼内，单纯使用全身及局部抗生素治疗，玻璃体腔内达不到有效药物浓度，很难取得较好的疗效。因此选择玻璃体腔注药，药物直接作用于病菌体，是使药物在眼内达到有效治疗浓度的最佳方法。万古霉素对所有细菌性眼内炎的革兰阳性致病菌都敏感，并且与其他种类抗生素无交叉耐药性[7]，而革兰氏阴性菌对头孢他啶较为敏感[8]，因此，控制眼内炎首选万古霉素联合头孢他啶。在应用高效抗菌药物治疗的同时，适当配合糖皮质激素，有利于控制炎性反应，保护有用视力，维持屈光介质透明[9、10]。因此在我们的研究中，采用激素联合两种分别抗革兰阳性、革兰阴性菌药物玻璃体腔注射成功控制眼内炎病情并提高视力，未发现明显并发症，无复发。但也有学者[11]认为人工晶体表面常常是亚急性、慢性眼内炎细菌残留的关键部位，且将人工晶体取出后才更容易将晶状体囊袋内的细菌及渗出冲洗干净。因此对于经过治疗炎症仍未控制和复发病例，除了玻璃体腔注药之外，我们最好还需要进行人工晶体取出或置换。
综上所述，白内障术后亚急性和慢性眼内炎多为致病力较弱细菌感染，病程发展缓慢，病情相对较轻，明确诊断后可先使用联合药物玻璃体腔注射的方法进行治疗，通常可获得较好的临床疗效。
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论文作者:王沙,谭佳
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/4
标签：眼内论文; 白内障论文; 术后论文; 玻璃体论文; 体腔论文; 患者论文; 视力论文; 《心理医生》2017年21期论文;