天津武清中医医院 天津武清 301700
摘要：2型糖尿病属于胰岛素分泌不足导致，通常口服磺脲类药物刺激体内胰岛素的分泌，和联合二甲双胍对胰岛功能进行增敏，并结合降脂等措施达到治疗效果，本例病人联合应用后降糖效果仍不理想，采用抓主症辨证施治、经方联合的方法有效控制了高血糖，并且达到理想的下降趋势，改善了患者生存质量。
关键词：经方；主症；糖尿病
笔者最近治疗一例难治性2型糖尿病患者，西药控制血糖不理想，加用中药经方辨证分析治疗，取得良好成果，现分享如下：
某男，36岁，个体老板，入院前2年经查诊断为“2型糖尿病”，于2015年就诊于我院糖尿病科，经对症调控后出院，出院后嘱特胰岛素注射液18iu睡前22时皮下注射Qn、阿卡波糖50mg口服Tid、二甲双胍0.5g口服Tid、格列吡嗪分散片10mg口服Tid、辛伐他汀滴丸20mg口服Qn，患者不规律应用上述治疗，近期自测空腹血糖达10mmol/L以上，入科症见口苦、口干渴，多饮，多尿，消谷善饥。化验：胰岛素释放试验：胰岛素空腹 5.48，30分钟 6.24，60分钟7.51，120分钟6.53，180分钟8.65，葡萄糖空腹12.62mmol/L，葡萄糖（餐后0.5h）20.03，葡萄糖（餐后1h）25.31，葡萄糖（餐后2h）22.82，葡萄糖（餐后3h）18.41。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆糖化血红蛋白12.2%，甘油三酯：12.98mmol/L，分析考虑为胰岛功能下降、胰岛素分泌不足导致高血糖，处方以格列吡嗪分散片5mg口服tid，1天后血糖水平为空腹-早-午-晚餐后2h：13.6-21.9-16-16.4（mmol/L），考虑二甲双胍在2型糖尿病中治疗的基石地位，可降低肝糖原输出，以及二甲双胍联合磺脲类降糖药的互补作用【1】，给予加用二甲双胍0.5g口服tid，2天内血糖水平为空腹-早-午-晚餐后2h：14-18.2-12.9-13.8（mmol/L），考虑仍为胰岛功能下降，胰岛素分泌不足导致，给予格列吡嗪分散片加至10mg口服tid，，并坚持口服中药，以清热润肺，生津止渴为原则，以消渴方治疗，处方为花粉20g、黄连5g、生地10g、麦冬15g、葛根15g、知母15g、沙参10g、芦根20g、黄芩10g、甘草10g、柴胡10g、白茅根20g，并嘱患者规律饮食作息，加用阿托伐他汀控制高血脂症，3天后血糖水平空腹-早-午-晚餐后2h：13.3-16.4-14.8-13.2（mmol/L），调控仍不理想。
治疗期间笔者联想到体质与发病的关系，即先是有什么体质类型的人，后而易患什么样类型的病症。联想到此患者工作环境及体质，乃悟到后续治疗方案。此人因生意往来而喜烟酒，好辛辣，饮食不节，积热内蕴之体质，日久而生内火，火气盘踞于少阳阳明，因而诉口苦、时烦渴、消谷善饥，具备少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”三大主证之一，又《伤寒论》101条：“伤寒中风、有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故此病症有少阳证分属，方用和解少阳、内下实热的大柴胡汤。但患者时口燥渴欲饮，消谷善饥，结合《灵枢?经脉篇》：“胃足阳明之脉??????气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，??????”，考虑存在胃火，《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”，患者未见有明显阳明腑实证，方用白虎汤，二方相合予病人以服之，处方为柴胡15g、黄芩10g、大黄10g、白芍10g、枳实10g、半夏10g、天花粉20g、芦根30g、黄连5g、石膏15-40g、知母10g、甘草10g，服用后病人自觉腹泻便质略稀，但泻后身体十分舒服，检测血糖水平持续下降趋势，表现为空腹-早-午-晚餐后2h：8.2-11.2-11.1-7.2（mmol/L），并继续持续下降（患者未有严格的饮食限制），后患者自觉好转，因工作忙自动出院，嘱其仍旧服用此方此法治疗，每周复诊，监测血糖变化。
讨论分析：2型糖尿病属于胰岛素分泌不足导致，导致空腹和餐后血糖升高，患者体内胰岛β细胞产生胰岛素的能力并非完全丧失，但胰岛素分泌有限并且作用效果较差，一般可通过口服磺脲类药物刺激体内胰岛素的分泌达到治疗效果。但本病人单独应用疗效欠佳。二甲双胍具有安全、有效和降糖效果好的特点，能增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用，能有效减轻胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖的产生【2】；还可降低游离脂肪酸，恢复胰岛β细胞分泌胰岛素。本病人联合应用格列吡嗪后降糖效果仍不理想。2型糖尿病患者由于血糖升高，胰岛素相对缺乏，胰岛素抵抗，使游离脂肪酸升高，脂蛋白酶活性降低，肝脂酶活性升高，出现脂代谢紊乱【3】，联合应用阿托伐他汀后患者甘油三酯水平得到降低，对治疗起了协同作用，但3药合用总体评价降糖效果仍差强人意。
本病人治疗的转折点在加用中药大柴胡汤合白虎汤之后。本病在古籍中被称为“脾瘅”，《素问?奇病论》云：“帝日：病有口甘者，病名为何?何以得之?岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行精气。精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”本病人长期嗜食醇酒辛辣，厚味肥甘，导致中满内热，脾胃气机郁遏，土雍木郁，胃失和降，浊阴留滞体内变生痰浊，阳气不展，郁而化热，形成脾瘅。本病人证属少阳阳明合病，抓主症“口苦”“渴”“善饥”主症，应用少阳阳明二经病证的主方大柴胡汤联合白虎汤，取得了良好效果。现代药理研究认为大柴胡汤有治疗糖尿病，改善血液流变学、糖代谢、降血脂、矿物质代谢等作用【4】。郑氏【5】对白虎汤加人参汤药理研究表明：知母根茎中含知母聚糖B，在知母聚糖的A、B、C、D四种聚糖中降糖作用最强。石膏虽无降血糖作用，但和知母、人参配伍使用时，可增强其降血糖效果，本病人尚属青壮年，未见明显耗气表现，故去人参应用。二方相合，患者血糖水平明显下降趋势，并同西药口服降糖药起到了协同作用，从而避免了长期注射胰岛素来降糖，进而改善了患者生存质量。
参考文献：
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[2]梁超，周玲.利拉鲁肽联合二甲双胍治疗2 型糖尿病的临床疗效[J].中国生化药物杂志，2012，33（5）：656-658
[3]窦文琴.阿卡波糖配合二甲双胍治疗2 型糖尿病临床疗效观察[J].山东医药，2011，51（33）：79-80
[4]朱碹．大柴胡汤药理研究及l临床新用[J]．中国中医药现代远程教育，2010，8（17）：272．273．
[5]郑家铿，戴锦成，杨竣连，等．人参白虎汤加减方对糖尿病大鼠血糖及免疫功能影响的实验研究．福建中医学院学报，2001，（1）．
论文作者:张文杰,韩金凤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/12
标签：胰岛素论文; 血糖论文; 柴胡论文; 患者论文; 知母论文; 胰岛论文; 糖尿病论文; 《中国误诊学杂志》2017年第19期论文;