洛阳市第二中医院妇产科 河南洛阳 471003
摘要：剖宫产是解决许多病理产科，特别是处理梗阻性或功能性难产的最终及最有效的手段。但如实施不当，则可造成严重子宫损伤，甚至大出血而危及产妇生命。笔者所在医院收治试产至宫口开全后剖宫产术中子宫切口严重裂伤大出血一例，现报道、分析如下，为临床制定防治措施提供参考依据。
关键词：剖宫产；大出血；子宫切口；裂伤
笔者所在医院收治试产至宫口开全后剖宫产术中子宫切口严重裂伤大出血一例，具体情况报告如下：
1 病例介绍
患者，女，27岁，已婚，因孕41+6周，孕1产0，无产兆，入院待产。查体：生命体征平稳，神志清，精神好，心肺听诊未及异常，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。产科检查：宫高34cm，腹围97cm，左枕横位，胎心142次/分，胎头近衔接。肛诊及内诊示：宫口容受一指，颈管软，近消，先露棘上2cm，胎膜未破。骨盆外测量依次为：25-27-21-9cm。患者入院后完善各项辅助检查，经患者及家属签字同意后行催产素静滴引产，出现宫缩但不协调，内诊宫口开大约3-4cm，先露棘上2cm，腹部可见病理性缩复环，即停滴催产素并对症处理，积极术前准备，再次内诊宫口已开全，胎头未降，急诊行腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术，取下腹部横切口，术中见膀胱子宫反折腹膜及近宫底处各有一病理性缩复环，剪开部分反折腹膜，下推膀胱后沿反折上缘切口顺利娩出一活女婴，1分钟阿氏评10分，体重3750g。羊水清，量约300ml。胎盘胎膜娩出完整。查看子宫切口下缘左侧角裂伤至阴道前壁、侧穹隆、前穹隆，解剖结构破坏，组织菲薄质脆。暂时出血不多，子宫体收缩佳。特请上级医院主任医师会诊并亲自上台缝合：先将切口裂伤处按原解剖结构对合缝合行子宫整形术，阴道前穹隆、侧穹隆裂伤缝合术。因手术时间长，术中共出血约800ml，引尿约300ml，血性。术中探查输尿管、膀胱予美兰稀释液灌注均未见明显损伤。术中予同型红细胞4u输注，患者血压平稳。术后予预防性抗感染治疗7天，切口甲级愈合，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 掌握催产素静滴引产适应症、禁忌症及注意事项
当继续妊娠对母儿不利时应考虑终止妊娠，无催产素禁忌症可予催产素静滴引产。催产素引产的适应症：（1）继续妊娠对母儿不利；（2）妊娠已过期胎儿已成熟，有引产指征者；（3）胎膜破裂超过1小时宫缩未发动；（4）原发性宫缩乏力或继发性宫缩乏力影响产程进展者。催产素引产禁忌症：（1）骨盆狭窄，明显头盆不称，胎位异常；（2）疤痕子宫；（3）有产道阻塞者；（4）胎儿窘迫；（5）严重内外科合并症如心血管疾患者；（6）双胎者慎用。催产素静滴引产注意事项：（1）专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率等。如破膜查看羊水量，色，有无胎粪污染及程度，胎心变化等；（2）催产素应从低剂量开始，随宫缩调速。有效宫缩判定标准为10分钟出现3次宫缩，每次宫缩持续30-60秒。无宫缩每30分调整一次。无有效宫缩再次检查宫颈成熟度等。（3）警惕过敏反应。（4）宫缩过强及时停药，必要时使用宫缩抑制剂。本例患者入院时为孕41+6周，孕1产0，无产兆，无明显头盆不称，宫颈软，容受一指，可以行催产素静滴引产。
2.2认真掌握剖宫产时机
孕妇出现规律宫缩后，应严密观察产程进展情况，随时了解宫缩强度，频率以及宫口扩张及胎头下降情况，对难产因素应及早明确诊断[1]。本例产妇临产后，宫口开大约3-4cm，胎头下降不明显，宫缩不协调，腹部可见病理性缩复环，应立即停止催产素引产改行剖宫产终止妊娠。但此病例宫缩活跃期宫口开大快，手术准备过程中宫口开全，胎头未如期下降且为持续性枕横位，增加了手术风险。
2.3术中子宫切口的选择
剖宫产是解决难产，挽救母婴生命最常见的手术。但子宫切口裂伤也是剖宫产手术中最常见的并发症。子宫切口裂伤在第二产程明显升高，可能与试产时间长，子宫下段延伸拉长变薄，局部组织受胎先露压迫致缺血水肿质脆，切口容易偏低[2]，若子宫右旋，麻醉不松弛，切口偏小等综合因素，易导致子宫切口裂伤。
2.4掌握术中合理娩头技巧
宫口开全后再行剖宫产，胎头深定娩出困难，故术者应手指伸直托住胎头最低处，缓慢向宫底方向上推胎头至子宫切口水平，忌手指屈曲紧压切口下缘，协助胎头缓慢仰伸，从而保持切口下缘的完整。剖宫产娩头时，先检查胎方位，枕后位和枕横位转为枕前位再娩出胎头[3]。在枕后位娩头困难时，可将胎儿下颏从切口上缘娩出再使胎头俯屈娩出[4]。以预防或减少切口裂伤。
2.5裂伤的缝合技巧
由于子宫下段及宫颈与膀胱、输尿管相邻，且子宫切口裂伤后出血较多，术野暴露不清，故裂伤缝合时应充分止血，清晰暴露术野，检查触摸输尿管，然后依解剖结构由远及近连续或间断缝合切口，操作轻柔，止血彻底，缝合不留死腔。
2.6子宫切口撕裂伤的预防
产科医师要熟悉并正确处理产程。恰当把握剖宫产手术时机，切忌盲目试产，尽量避免活跃期后期甚至第二产程手术。规律宫缩试产不超过8小时，宫口开大6cm以内应为剖宫产较佳时机[5]。手术中根据胎头大小、胎方位、胎头高低选取适当切口，正确娩头技巧，操作稳准轻，预防暴力致医源性损伤。
参考文献：
[1]张黎娟，杨荣斌 宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中止血困难28例分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：173-174
[2]洪红.经产妇充分试产后子宫切口位置选择的体会.中国医疗前沿，2011年4月第6卷第7期：50
[3]李莉.剖宫产术中子宫下段切口撕裂致产后出血11例分析[J].当代医学，2008，149：87
[4]徐晔.子宫下段横切口剖宫产术中切口撕裂35例临床分析[J].基层医学论坛，2009，13：578-579
[5]李春竹.1101例剖宫产术子宫切口撕裂原因分析.临床误诊误治，1998，11（1）：451
作者简介：刘娜娜，女，汉族，1975.10-，主治医师，主攻妇产科临床专业。
论文作者:刘娜娜
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：切口论文; 子宫论文; 宫缩论文; 催产素论文; 穹隆论文; 手术论文; 胎膜论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;