我国农村基层卫生资源配置失衡的理性思考，本文主要内容关键词为：资源配置论文,农村基层论文,理性论文,卫生论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
卫生资源涵盖卫生财力、物力和人力等方面，卫生资源总量和资源配置公平水平均与医疗卫生事业的发展息息相关。一般而言，合理的卫生资源配置呈现“正三角”形态，即卫生资源更多的流向人口多和卫生资源需求量大的农村基层地区。然而，目前我国卫生资源配置却呈现“倒三角”形态。如何针对农村卫生资源配置不平衡现象，按照兼顾公平与效率、提高卫生服务的可及性与整体效益、预防为主和防治结合的原则，最大效率地利用现有卫生资源，提高农村医疗卫生工作的成效，已经成为摆在卫生管理工作者面前的一个难题。
1 城乡差异显著的我国卫生资源配置现状
1.1 卫生资金城乡配置不均衡，城乡居民卫生资金占有存在较大差异
自新中国成立以来，我国政府采取相关措施，不断加大农村医疗卫生投入，改变了农村缺医少药的局面，农村基层医疗卫生条件得到了不断的改善。改革开放后，由于城乡二元结构的影响，我国医疗卫生资源配置不均衡、城乡差异较大的状况并没有得到很大改善。就卫生资金配置方面看，我国农村居民卫生费用筹资总额较城市居民少4505.92亿元，城市人均卫生总费用为农村居民的3倍，城乡人均卫生总费用差异显著(表1)。
1.2 卫生机构城乡分布不合理，农村卫生服务机构建设有待加强，服务可及性较差
2008年，我国卫生统计年鉴的数据表明，城乡医疗卫生服务机构在卫生机构和设施配置方面仍存在相当差异。2007年，我国城市地区的市县医院房屋建筑面积为农村地区乡镇卫生院房屋建筑面积的3倍；市县每千人均拥有5.38张床位，为每千农业人口拥有乡镇卫生院床位数的6倍(表2)。从表3可以看出，村级医疗机构的构成比较复杂，根据举办者和所有制形式的不同，可以分为村办(集体所有集体经营、集体所有私人承包)、乡镇卫生院设点、村医或卫生员联合办和私人开业等类型。2007年我国还有11.3％的行政村没有村卫生室，农村医疗卫生的机构建设亟待加强。此外，许多高端先进仪器和设备大多集中在城市，而在农村地区，尤其是西部地区，甚至连基本的设备和仪器都不齐全的局面也需改善。
卫生资源只有转化为卫生服务的形式才能被利用，而其利用程度取决于人群对资源的接近程度和接触密度。图1显现，按照村距离医院或乡镇卫生院的距离进行划分，各地区农村卫生服务机构可及性呈现出与当地经济发展水平相一致的变动趋势。东部经济发达地区的农村卫生机构的可及性较高。在3k
内可以到达医疗机构就医的村的比例达58.73％，高于全国平均水平近9个百分点。我国西部地区仍有相当部分的村民存在就医困难，需要到10k以外的医疗机构才能满足就医需求。由此可以看出我国卫生机构在服务可及性方面存在一定的地区差异。
1.3 卫生人员城乡总量配置失衡，农村卫生人员素质偏低
在卫生人力资源配置方面，城乡医疗卫生服务机构资源配置差异也相当明显。《2008年中国卫生统计年鉴》的数据表明，从人员数量上讲，2007年我国城市地区的市县医院拥有卫生技术人员3555056人，为农村地区乡镇卫生院卫生技术人员的3倍。而在卫生技术人员中，在市县医院工作的注册护士人数为在农村乡镇卫生院工作的6倍。城市居民每千人中拥有5.58位医护人员，而每千农业人口中只有1.06位乡村医生和卫生员为农村居民提高服务(表4)；多年来我国农村地区乡村医生和卫生员人员配备比例一直维持在1000∶1的水平，2007年我国平均每村只拥有1.52位乡村医生和卫生员(表5)。2006年，具有大专及以上学历的乡村医生人数仅占乡村医生总数的3.76％，2007年这一数值增长到4.08％。然而，面对68.00％的乡村医生只有中专学历(水平)的现状，乡村医生卫生服务的质量及效果可想而知。因此，无论在卫生人力资源总量方面还是人员素质方面，我国农村卫生机构卫生服务人力资源均严重欠缺。
2 我国农村基层卫生资源配置失衡的影响因素分析
资源配置问题是一个典型的经济学问题。资源配置问题的背后，反映了谁拥有决策权，不同利益集团对资源配置决策产生影响，资源配置的结果会对不同人群获得基本健康权利产生相应的影响。一种社会资源配置的方式是由拥有主流价值观的群体决定的，但由于不同群体价值观之间主流价值观冲突的客观存在，使得任何一种社会资源的配置方式都不可能是单一配置方式，而是多种资源配置手段的结合体，形成复合的资源配置的制度安排。下面就与卫生资源配置相关的政府职能、组织机构、卫生人员与服务受众等层面，展开分析。
注：资料来源于中华人民共和国国家统计局网站的第二次全国农业普查主要数据公报(第三号)。
图1 各地区村庄到医院和乡镇卫生院距离
2.1 政府主导职能缺位，导致从服务供给层面出发的卫生资源优化配置有效激励缺失
由于兼具排他性和较强外部性，医疗产品在成为私人物品的同时也具有公共物品的性质。医疗服务自身复杂性和医患双方信息不对称的存在，使得医疗服务的提供者可以通过医疗服务诱导过度需求，进而实现服务提供者利益最大化的目标。如果完全听任市场机制调节卫生资源配置，则这种完全根据需求配置卫生资源的机制会造成卫生资源在经济贫困地区的短缺与公共卫生服务产品供给的短缺，无法解决规模布局、总量控制等问题，进而导致不公平和效率低下问题，因此，完善资源的总体配置需要政府干预。
政府在构建覆盖全体居民的公平、可及的基本医疗卫生服务体系中应当发挥重要作用，而发挥政府职能的一个重要方面即是医疗卫生建设的筹资职能。为改善公平、提高人民健康水平，我国现行医改旨在引入市场机制的同时，加强政府宏观管制。一方面通过竞争、价格、供求等机制的作用，促使卫生服务供需双方合理利用卫生资源，以提高有限卫生资源的效率。另一方面，政府通过对卫生领域的投资，保障居民获得规范的基本医疗卫生服务及公共卫生服务，同时培育卫生服务市场，促成卫生服务领域有序竞争的局面，以弥补市场机制的不足。然而改革开放以来，城乡卫生费用之间的差距在逐渐拉大，政府预算卫生支出在卫生总费用的构成中也越来越低。由于市场固有缺陷的影响和政府管理职能发挥的不足，使得我国农村医疗机构大都成了差额拨款的事业单位。政府财政投入不足使得农村基层医疗卫生服务提供者的报酬主要来自业务收入而非绩效收入，而业务收入则主要基于药品收入，从而价格低疗效好的药品逐渐被更高价格药品取代，由此扰乱了正常的医药市场秩序；我国1990年政府预算卫生支出占卫生总费用的25.1％，2005年这一比重则下降到18.0％；1990年个人现金卫生支出占卫生总费用的35.7％，15年后这一比重则上升到52.2％，而社会卫生支出比重的近10个百分点的下降幅度也印证了政府在筹资职能方面的缺位。
政府主导职能缺失的一个直接结果是医疗服务提供方优化配置卫生资源有效激励的缺失。由于医疗服务过程存在供需双方严重的信息不对称，医疗服务的买方市场很难形成，医疗服务提供者始终处于主动地位。卫生服务市场中的服务提供者在代表消费者做出医疗服务消费的选择时，往往会受到自身经济利益的影响而产生诱导需求，进而导致卫生资源的浪费和使用的低效率。这使得医疗卫生服务行为及其绩效难以计量和监督。因此，只有在发挥有效职能的政府和有效率的市场共同存在的前提下，对医疗服务提供方进行监管，形成有效的约束和激励才成为可能。
2.2 卫生组织体系不完善，影响了农村基层卫生资源的利用效率
经过新中国成立后近60年的发展，我国已形成了较完备的卫生组织体系，并在各项卫生活动和提高人民群众健康水平方面发挥了重要作用。然而随着我国市场经济体制的建立和国民经济的快速发展，经济社会环境发生的巨大变化、医学模式的转变和服务人群需求的变化，使得我国卫生组织体系自身的问题逐渐暴露出来。卫生组织体系中存在的重医轻防、公共卫生体系不健全、卫生组织的整体功能不强和职能不完善等问题，致使缺乏有效的组织和管理运行机制将农村三级医疗卫生服务机构这3个层次有机地结合起来，造成农村三级卫生服务网关系逐渐松散，功能减弱；农村基层医疗卫生机构由于原有的管理体制和运行机制的束缚，内部的领导责任制、补偿机制、投入机制和分配机制等方面均没有很好地建立起来，导致农村居民到县医院就诊增多，乡(镇)卫生院医疗业务量下降。一方面对农村基层乡(镇)卫生机构的运转和发展造成影响，以致效率低下，不能满足广大群众对医疗卫生服务的需求；另一方面，也导致农民医疗支出的增加，加重了农民的经济负担。
目前，我国约有80％的卫生资源主要集中在大城市，城市中80％的资源又集中在大医院[1]。整体上来说，卫生机构在地域上分布不合理、不平衡。就卫生组织内部结构方面，存在着医疗组织多、规模大和预防保健组织少等问题。同时，医疗机构条块分割，各行业、社会团体的医疗机构自成体系等问题逐渐显现，导致卫生资源配置有效性、公平性的双重缺失的显现(表6)。
2.3 卫生人力资源不足与流动性欠缺，降低了农村基层卫生资源的配置使用质量
纵观我国农村基层卫生人员队伍，其专业素质令人担忧。无论是中高级职称人才总量、分布，还是学历层次都存在着不合理的成分，农村卫生人力资源的开发和利用还不能完全适应基层卫生服务的需求。一个普遍的现象是，高学历、高职称的卫生人员集中在县级医疗机构，而乡镇卫生院主要依靠乡土人才，缺少高层次人才，造成人才资源浪费、分布失衡。受缺少灵活性的人才使用机制的影响，由于乡镇卫生院被定性为公共部门，有财政拨款，乡镇卫生院在人事权方面一般实行双重领导，由于多重的行政层次和多重关系，造成人员膨胀而人才短缺的局面。基层社会的人际关系网盘根错节，相对于地方的企业改革而言，乡镇卫生院用人制度改革滞后，冗员分流异常艰难[2]。人才培养机制落后的一个主要表现是很多乡镇卫生院对本单位的人才只注重使用，不重培养，致使人才知识老化、思想僵化、能力退化，适应新问题的能力不足，难以适应工作需求。大量长期从事基层卫生工作的卫生人员在面临着择业变动有效途径和信息缺少的同时，还承担着一定强度的工作压力。
此外，较低的基层卫生人员流动性，在相当程度上降低了基层卫生服务的质量。随着市场机制的发展和卫生人才市场的放开，县级医疗机构原本就不多的高学历、高职称的卫生人才不断外流。乡镇卫生院普遍由于负担较重，医务人员待遇较低等原因，很难引进和留住人才，几乎没有开展新的医疗服务项目，甚至原有的服务项目因为人员流失而被迫停止，远不能满足乡镇卫生院开展卫生服务和新型农村合作医疗的需要。
2.4 农村基层卫生资源服务对象的较低经济承受能力，在一定程度上抑制了卫生服务需求
从服务需求方来看，医疗产品的公共产品性质决定了其具备的可及性。然而市场化使得医疗需求成为一种主要依靠个人有支付能力的需求，如果不能通过市场以外的力量对其进行帮助，个人支付能力较低的居民将无法享受医疗服务，公共物品的可及性也就无法实现。农村基层医疗卫生服务也是如此。20世纪80年代中期之后，农民收入增长速度一度出现逐年递减的情况，而农民医疗卫生费用的增长速度却在不断加快。依据第三次国家卫生服务调查的相关数据，2003年我国农村居民的平均住院费用为2236.00元，而家庭人均纯收入为2622.20元，这意味着，农民1年的现金收入尚不能支付1次大病住院的费用。当然，不可忽略的是医药市场中医疗要素价格的上涨也造成了药品成本的提高。从《2008年中国卫生统计年鉴》中可以了解到，2007年农村居民家庭平均每人年医疗保健支出为328.40元，占人均年消费性支出的10.19％；城镇居民人均年医疗保健支出为699.10元，其医疗保健支出只占人均消费性支出的6.99％。从1985年到2007年的20多年间，农村居民家庭的人均年收入增长了近10倍，而医疗保健支出费用却增长了42倍。无怪乎由于自身收入水平的制约，有病而未治疗的农村居民数量不在少数。农民经济承受能力低，这一状况不仅制约了农民对医疗的需求和对医疗保障费用的承受力，妨碍农村医疗保障形式的多样化，还决定了农民对农村医疗制度的矛盾心态，影响到农民参加医疗保障的积极性。
3 促进我国农村基层卫生资源优化配置的政策建议
3.1 发挥政府主导作用，整合优化资源配置
鉴于“市场出效率，政府保公平”，各自功能不同，为有效地满足农村居民的医疗卫生服务需求，保证卫生资源配置和享用过程中效率与公平的兼备，确保农村居民公平享有卫生资源及服务目标的完成，实现农村医疗卫生保障制度的可持续发展，政府必须在农村医疗卫生事业中更多地承担起提供农村公共产品的责任，构建“能力密集型”医疗卫生可持续运行机制。对服务需求方来说，政府应广泛开展农村健康教育，加大针对重大传染病防治的宣传力度，重点控制艾滋病、结核病和血吸虫病等重大疾病的发生和流行，增强农民的自我保健意识，减少重大疾病对农民的危害；对于卫生服务提供者而言，政府财政支持的重点应逐步从直接以供方为主转变为以需方为主。在政府增加卫生投入的前提下，应该积极推进卫生体制改革，调整现有卫生资源存量。同时，注意发挥财政投入资金的调节和引导作用，向公共卫生领域和农村倾斜，特别是向贫困地区倾斜，提高卫生资金使用率。2004年中央财政就安排了10亿资金，重点用于中西部地区的3787个乡镇卫生院建设。今后中央财政和地方政府应进一步增加投入，通过资源优化重组，加强农村公共卫生体系建设。
对于城乡卫生资源配置失衡的现状，政府需要发挥主导职能，对城乡、地区间的医疗卫生资源进行战略性调整，以努力提高现有卫生资源的利用效率，推动农村基层医疗卫生事业发展。应在保证城市医疗卫生服务水平的前提下，让城市卫生资源向农村辐射和转移，实现资源“下沉”，进而增加农村基层医疗卫生资源储备，实现城乡医疗资源的共享。
3.2 健全农村三级医疗卫生服务体系，提高卫生资源使用效率
我国农村卫生服务网络是由政府、集体、社会和个人举办的医疗卫生机构构成，分为县、乡(镇)、村三级医疗机构，为农村居民提供“六位一体”服务。通过建设社会化农村卫生服务体系，更好发挥三级服务网的整体功能，打破部门和所有制界限，统筹规划、合理配置、综合利用农村卫生资源，对于提高卫生资源使用效率无疑具有重要意义。应建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级人员定期到基层服务的制度，合理利用城市卫生资源，帮助改善农村卫生状况；乡镇卫生院需要积极改进服务模式，推进乡镇卫生院运行机制改革，切实通过科学管理来提高运营效益，逐步形成有生机活力的用人机制和分配激励机制，进而提高卫生院工作效率。在此基础上推行乡村一体化管理，改善农村卫生服务和救助条件，建立与农民收入水平相适应的农村药品供应和监管体系，规范农村卫生服务，加大农村地方病、传染病和人畜共患疾病的防治力度，鼓励各种社会力量参与发展农村卫生事业，健全县、乡、村三级卫生服务网络。
3.3 提高农村基层卫生服务人员素质，合理促进卫生人力资源优化配置
医药学教育是保障卫生人力资源不断充实的重要环节，政府需要对高等医学院校的招生状况、培养人才状况进行关注，确保我国的卫生人力的后备资源丰富，有充足的推动我国卫生事业发展的人力保证。针对农村基层卫生人力资源相对匮乏的问题，建议鼓励高等医学院针对我国农村卫生实际需要，依据相关专业设置和教学内容，定向为农村基层培养适用性卫生人才，增加农村卫生人力资源储量。配置卫生人力资源时还需注意遵循因岗设人、扬长避短的原则，做到能级对应、量才使用，以激发卫生人员的工作积极性。
对于农村基层卫生服务人员来说，需要加强其业务知识和技能培训，制定和完善考核制度，通过建立相关补偿和激励机制，调动基层卫生人员参与培训、学习的积极性，提升基层卫生服务人员的专业素质。同时，积极鼓励城市卫生机构的相关卫生技术人员深入到基层服务，积极建立城市大医院与乡镇医院间的协作关系，在相互协商的基础上统一调配医生轮流到基层医院工作，通过城乡卫生人力资源的合理调配、循环，促进人才的合理流动，提升卫生人力资源的利用效率。
3.4 提升农村医疗保障水平，加快新型农村合作医疗制度发展步伐
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。作为帮助农民抵御重大疾病风险的有效措施，新型农村合作医疗起到了强化农村基层卫生资源配置的作用，有助于提高农民对基本卫生服务的可及性，降低疾病经济负担。为实现“人人享有基本医疗”的目标，为提升农村医疗卫生服务的可及性，政府应该在现有基本医疗保险规模的基础上，通过政策扶持与引导，加大社会人群医保覆盖面，提高保障水平。相信在我国农村地区实现新型农村合作医疗制度的全覆盖后，广大农民将享受良好的医疗卫生服务。
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