摘要： 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）严重的危害着人们的健康，目前国内愈来愈重视VTE的预防，国内外的研究显示，大面积烧伤患者VTE的发生率也呈上升趋势，本文就大面积烧伤患者与血栓形成的密切关系，针对性预防的护理措施进行综述。以期待通过护理人员的培训，提高对VTE的认知，及时精确地进行风险评估，医护合作，对于高危患者进行合理的基本预防、机械预防、和药物预防，达到减少血栓的发生率，保障患者的安全，降低院内死亡率的目的。
关键词：静脉血栓栓塞症（VTE）;大面积烧伤 ;预防与护理 ;综述
1. VTE的相关知识
1.1静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属于静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是同一种疾病在不同阶段，不同部位的两种表现形式。VTE是继缺血性心脏病及卒中后的第三大心血管疾病，据统计全美因VTE造成的相关死亡每年超过了29.6万例，英国每年VTE的死亡人数超过了乳腺癌、艾滋病、交通事故总和的5倍。
1.2 VTE 的发病机制
德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态，三大因素相互作用、同时存在，并由其中一个因素起主导作用[1]。除了形成DVT 的三大主因外，若患者患有慢性心肺疾患、恶性肿瘤、严重感染、糖尿病、静脉曲张、小腿溃疡和既往血栓史等，发生DVT 的危险性将更大。此外，高龄、肥胖、吸烟、妊娠、口服避孕药和长途旅行等都与深静脉血栓形成有着密切关系[2]。
1.3VTE 的临床表现
1.3.1肺栓塞的临床症状：血栓形成并不可怕，可怕的是血栓脱落到肺里，当DVT 所形成的栓子从静脉壁脱离，经心脏进入肺动脉，导致肺栓塞(PE)，此时患者会出现突然气短，胸痛不适，头昏或晕厥，咳血，脉搏加快等症状。
1.3.2下肢深静脉血栓的常见症状是：一侧肢体突发肿胀，而且左下肢肿胀较右侧更为常见，常伴有皮肤张力增高、皮肤发红甚至青紫、皮温升高，休息后肿胀无明显缓解，这些都是静脉堵塞导致血液回流不畅引起的症状。部分下肢静脉血栓可无任何临床症状，没有发生肢体肿胀的血栓往往更容易发生PE,因堵塞不牢的血栓容易脱落。
1.3.3DVT 发生部位
1.3.孔焱等[3]对215 例发生血栓患者的发病部位进行分析后认为DVT 多发于身体左侧。亦有报道显示，DVT 以左下肢多见，其发生率为右下肢的2-3倍[4]。
2. VTE评分在烧伤患者中的应用研究
2.1从逻辑上讲大面积烧伤患者应当是发生血栓栓塞并发症的高危人群，维柯氏三联征的所有条件都符合烧伤患者，因烧伤后体液大量丢失，这些患者会出现明显的高血凝固性的改变，血管完整性的改变，血流不畅，而反复手术操作则会雪上加霜，此外深静脉置管，其他的治疗引起的血管损害可以造成血管内膜损[5]。
2.2大面积烧伤患者由于机体出现了应激、损伤，经历代偿及失代偿、感染等环节，导致静脉血液瘀滞、静脉内皮损伤和血液的高凝状态，使DVT 的发生率增高[6]。
2.3目前国外已经发布了多个VTE防治相关指南，国内的重视程度也越来越高。但烧伤医生对VTE的预防做得并不好，大面积烧伤患者普遍没有采取预防。
2.4目前美国和加拿大近年来做了大量的研究，并在《Burns》杂志发表研究成果，结果显示，烧伤病人存在极高的ＶＴＥ风险，因此需要通过多途径预防，近期发表的研究显示：在1549个烧伤病例中，ＶＴＥ达到４%，且大面积烧伤血栓栓塞并发症呈上升趋势[7]。
2.5第四军医大学2008年曾报道过一例烧伤面积20%的患者，入院第17天下床排尿时突然意识丧失，呼吸困难，经积极抢救无效死亡，考虑急性肺动脉栓塞，尸体解剖检查证实为肺动脉栓塞[8]。
3. 烧伤患者护理与VTE的评估预防管理
面对大面积烧伤患者VTE的高发生率，烧伤护理助力VTE患者的预防管理，可从以下方面展开。
3.1 基础组织培训
培训内容包括 ，VTE基本知识、VTE风险评估工具、出血风险评估工具、VTE的基础预防措施、VTE物理预防措施、药物预防措施以及并发症管理等方面，提高护士对VTE的认知水平，规范护士对VTE的管理。降低VTE的发生率，保证大面积烧伤患者的治疗的安全。
3.2 VTE风险评估培训工具见表1
3.2.1入院后快速准确评估筛查
评估表见表1，根据病史、手术、及实验室检查评分，0～2分为低危；3～4中危；≥5分 高危 ；VTE风险评估分值记录当日体温单空白行倒数第二行。
3.2.2评估的时机
新入院，转科，手术，病情发生变化时随时评估。
3.2.3 VTE高危患者
挂警示牌，并报告医生，医护合作给予针对性的预防和积极的干预治疗。
3.3.VTE出血评估工具培训 见表2
3.3.1如果VTE风险评分为中危或高危，就需要进行出血风险评估，评估结果（高危、非高危）记录在当日体温单空白行倒数第一行。
3.4签知情同意书见表3
4.烧伤患者VTE的基本预防和治疗
4.1烧伤VTE的基本预防
4.1.1早期主动或被动运动
针对高危人群可进行健康宣教，讲解病因、危险因素及后果，使患者及家属认识到早期功能锻炼的重要性，积极主动配合医护人员做好治疗和康复护理工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对意识清醒的患者，鼓励其勤翻身，做呼吸及咳嗽动作，尽早开始下肢主动或被动活动，对不能下床活动的，应鼓励并帮助患者进行双下肢肌肉等长收缩及小腿、膝关节的主动、被动伸展、旋转活动、踝关节背伸、屈曲、内翻、外翻及环转等活动。据报道，强化足踝主动环转运动可使股静脉血流速度增加69.3%，能有效促进下肢静脉回流，预防DVT 的发生[9]。
4.1.2改变患者生活方式
加强患者及家属的健康宣教和心理疏导，普及防血栓的知识，告知血栓预防的重要性，增加依从性，如平衡膳食、多饮水、进食高蛋白，高纤维，高维生素，低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如汤类，新鲜蔬菜，瓜果及黑木耳等，少食动物脂肪及内脏，多食易消化食物，防止腹胀，便秘，以免影响下肢静脉回流。保持良好的生活习惯，戒烟戒酒。
4.1.3保护血管，正确的穿刺
大面积烧伤患者输液时间较长，且需大多要营养支持，宜选择中心静脉输入，如PICC或CVC。外周留置针输入时应尽量选择手和上肢静脉穿刺，尽量不选择下肢静脉穿刺，有创操作时动作轻柔，掌握正确穿刺方法，争取一次性操作成功，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，对刺激性强的药物应从中心静脉输入，减少药物对血管壁的刺激。
4.1.4手术患者的预防
手术前了解患者机体各方面情况，手术时尽量减少损伤血管，避免血管内膜损伤诱发血栓形成，同时尽可能地缩短手术时间，术中术后适度补液，避免脱水。
4.1.5如已发生DVT，则应严格卧床休息，抬高患肢、因为静脉血栓的附壁性，血栓在形成前1 ～ 2 周内最不稳定，患肢不得按摩，禁止热敷或剧烈运动，必要时使用弹力绷带。待患肢水肿明显减轻后，应适度活动，增加肌肉收缩，加速静脉回流，防止新的血栓形成。
4.1.6如已发生DVT应密切观察，每日定时、定点评估患者皮肤的颜色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况，测量双下肢同一平面的周长并记录。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻; 患肢颜色加深、皮温升高，提示出现感染，应及时通知医师积极处理。
4.2物理预防
4.2.1机械性预防 可减少静脉血液淤积，改善局部血流，增强静脉泵和肌泵的作用，从而降低血栓的形成，同时增加血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝状态。双下肢未受伤的重度烧伤患者应常规穿戴弹力袜或用弹力绷带减少静脉淤血和增加回流，争取早日下床行走。
4.2.2对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者就只能给予机械预防，包括间歇充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防DVT具有重要意义。
4.2.3烧伤科患者常用弹力套和弹力袜来预防DVT，其优点是加压抑制手术部位疤痕、减少水泡的发生，同时可有效预防肢体静脉血栓的发生，而且经济、安全、方便、实用，无不良反应。有研究报道，弹力袜使用后可有效加速下肢血液流动达138%［10］。
4.2.4当出血或出血风险降低、而发生VTE风险仍然持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防。
4.3药物预防：
4.3.1主要是干扰血小板活性和凝血因子的产生，对抗血液的高凝状态，包括肝素、低分子肝素、速比林、利伐沙班、阿替沙班、磺达肝素钠、维生素K拮抗剂华法林等。
4.3.2低分子量肝素是国外权威指南推荐的VTE预防的一线用药，也是优选的基本治疗方法。
4.3.3药物治疗的同时需要密切关注出血倾向。在用药期间，责任护士应经常巡视病房，注意观察患者有无出血征象，主要观察患者创面敷料干洁情况、皮肤有无淤血斑，口腔、牙龈、鼻腔有无出血; 注意观察注射部位、穿刺部位的出血、淤血现象，另外还要观察有无血尿、黑便现象。
4.3.4药物治疗的同时查D-二聚体：D-二聚体在血栓形成性疾病时常有升高，对静脉血栓形成有高度敏感性，D-二聚体对烧伤患者血栓形成的辅助诊断价值在伤后1 周，可以作为血栓筛查的较好指标。
5.小结
随着大面积烧伤患者VTE的发生率愈来愈高，严重的影响着患者的康复和安全，烧伤医生也开始重视血栓性疾病的防治，我们通过开展培训，提高医护人员对VTE的防范意识，利用工具加强VTE和出血风险评估、监测，通过对高危患者进行合理的基本预防、机械预防、和药物预防。同时加强健康宣教，提高患者对血栓疾病的认识，以便更好地配合医护人员做好治疗和康复工作，降低DVT和致死性PE的发生率，保障大面积烧伤患者安全康复。
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论文作者:陈碧秀
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
标签：患者论文; 烧伤论文; 静脉论文; 血栓论文; 下肢论文; 大面积论文; 发生论文; 《大众医学》2018年9月论文;