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董 威 司马永光
辽宁省北票市中医院眼科 辽宁 北票 １２２１００ 作者简介:董威,女,出生年月:１９７０．７．１４,籍贯:辽宁北漂,副主任医师,单位:北票市中医院眼科,从事白内障方面的研究.
【摘要】 目的:探讨使用２．０mm 同轴微切口白内障超声乳化联合MI６０人工晶状体植入术对具有瞳孔粘连的葡萄膜炎并发白内障的临床疗效. 方法:对３６例４２只眼葡萄膜炎并发白内障患者,按入院时间随机分为两组,每组各２１只眼.第１组采用２．０mm 微切口实施白内障超声乳化术,并植入适用于微切口的AkreosMI６０人工晶状体;第２组行３．２mm 传统的同轴超声乳化植入术和适用于常规切口的AkreosAO 人工晶状体.术中采用钝性或囊膜剪剪开的方法分离粘连的瞳孔,以适应超声乳化手术之需.术中记录所采用的超声能量和时间,记录术后第１天、术后１周及术后１个月对应的视力、角膜水肿、瞳孔表现及前房反应等情况.术后１个月检查最佳矫正视力,采用卡方检验和t检验对所得数据进行分析. 结果:术中第１组平均有效超乳时间为(０．５２±０．３３)min,累积超声能量为１１．５％;第２组平均有效超声时间为(０．６１±０．３５)min,累积超声能量为１４．２％.两组表现:第１组超声时间更短,使用能量更少,差异具有统计学意义(t＝－２．４１２,P＝０．０１１＜０．０５);裸眼视力:术后第１天、第一周和第１个月,第１组视力≥０．５ 者分别占６２．１１％、７４％和８８．２６％,第２组视力≥０．５者分别占５３．１６％、６７．７１％和７３．２４％．两组差异具有统计学意义(χ２＝４．２４５,P＜０．０５)．术后第１个月两组BCVA≥０．５者均占９１．２％差异无统计学意义(χ２＝０．９４２,P＞０．０５).角膜散光情况:术前与术后比较,两组角膜散光均有一定的改变:术后第１天和术后第１周. 第２组散光大于第１组(χ２＝４．０４８,P＜０．０５),而术后第１个月,角膜散光差异无统计学意义(χ２＝１．３４５,P＞０．０５). 结论:采用２．０mm 同轴微切口的白内障超声乳化联合MI６０人工晶状体植入可以在保证白内障超声乳化效率的基础上,减少角膜伤口导致的手术源性散光,对于手术后快速恢复和前房密闭的稳定性都有好处,也不会增加学习曲线. 【关键词】 微切口 白内障超声乳化 人工晶状体 并发性白内障 瞳孔粘连 葡萄膜炎【中图分类号】R７７９．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２８３－０２
白内障是葡萄膜炎患者的常见并发症,对于瞳孔粘连下的白内障手术复杂而棘手,如何保证手术效果,减少术后炎症反应,获得接近正常白内障术后效果的视觉质量,一直是眼科医生追求的目标.传统的白内障超声乳化手术方式,常常因为虹膜粘连、瞳孔膜闭或闭锁,即便行瞳孔切开也容易出现术中伤及松弛的虹膜组织,术后虹膜也由于失去弹性而易嵌顿于伤口等,甚至会继发新的炎症反应.随着超声乳化技术的日臻成熟,手术设备的不断更新和适用于微切口的人工晶状体的不断出现,这类以往的难治性白内障病例也不再是手术的禁区.而２．０mm 微切口超声乳化技术配合适应于微切口的人工晶体作为一种新技术,值得在这类患者中推广应用.现将我院在２０１３年２月－２０１５年１月间采用２．０mm 同轴微切口白内障超声乳化手术与３．２mm 标准切口的白内障超声乳化手术方式的这类葡萄膜炎并发白内障患者进行对比, 评价２．０mm 同轴微切口白内障超声乳化手术的早期临床效果. 对象和方法
１．１ 研究对象 本研究为前瞻性随机对照双盲研究,研究对象为２０１３年２月－２０１５年１月间在我院行白内障超声乳化术的患有前葡萄膜炎的并发性白内障患者３６例４２只眼.按照按入院时间随机分为两组,每组各２１只眼.第１ 组采用２．０mm 微切口实施白内障超声乳化术,并植入适用于微切口的AkreosMI６０人工晶状体;第２组行传统的３．２mm 同轴超声乳化植入术并植入适用于常规切口的AkreosAO 人工晶状体.眼部检查排除具有全葡萄膜炎病例, 排除散光大于２．００D的病例,所有患有青光眼、糖尿病视网膜病变和老年性黄斑变性的病例,晶状体核硬度按LOCOS分级系统均属于II－III级.
２．２ 仪器和设备 采用博士伦公司Stellaris超声乳化仪,蔡司公司IOLMaster人工晶状体度数检测仪.人工晶状体:第１组植入AkreosMI６０非球面人工晶状体;第２组采用AkreosAO 非球面人工晶状体,两者均来自于博士伦公司. ３．３ 手术方法 第１组在表面麻醉下行１２点钟位置的２．０mm 的透明角膜切口;第２组采用３．２mm 的透明角膜切口.２组均在３点钟位置做１mm 大小的辅助切口,采用钝性或囊膜剪剪开的方法分离粘连的瞳孔,扩大瞳孔至４mm 以上以适应超声乳化手术之需,不强调过分开大瞳孔以免术后瞳孔过大影响术后视觉质量.用复方氯化钠注射液作为灌注液,采用原位劈核法将核一分为二,然后依次将核块吸除,囊袋内分别植入２种人工晶状体.
４．４ 观察项目 术中记录所采用的有效超声时间和累积超声能量,记录术后第１天、术后１周及术后１个月对应的视力、角膜切口厚度和形态、瞳孔表现及前房反应等情况.术后１个月检查最佳矫正视力. ５．５ 统计学方法 应用统计学软件包SPSS１１．０,对视力采用Pearson卡方检验、Fisher确切概率法和校正卡方检验,对角膜散光及有效超声能量和时间采用两个独立样本t检验. 结果
１． 累积超声能量(CDE)和有效超声时间(EPT)(１)累计超声能量(CDE):术中第１组超声乳化能量为１１．５％;第２组超声乳化能量为１４．２％.两组超声能量比较,差异具有统计学意义(t＝－２．６２１,P＝０．００６５＜０．０５).(２)有效超声时间(EPT):第１组平均超乳时间为(０．５２±０．３３)min;第２ 组平均超乳时间为(０．６１±０．３５)min,差异具有统计学意义(t＝－２．４１２,P＝０．０１１＜０．０５); ２ 裸眼视力 术后第１天、第一周和第１个月,第１组视力≥０．５者分别占６２．１１％、７４％和８８．２６％,第２组视力≥０．５者分别占５３．１６％、６７．７１％和７３．２４％． 两组差异具有统计学意义(χ２＝４．２４５,P＜０．０５).术后第１个月两组BCVA≥０．５者均占９１．２％差异无统计学意义(χ２＝０．９４２,P＞０．０５). ３ 角膜散光情况 术前与术后比较,两组角膜散光均有一定的改变:术后第１天和术后第１周.第２组散光大于第１组(χ２＝４．０４８,P＜０．０５),而术后第１个月,角膜散光差异无统计学意义(χ２＝１．３４５,P＞０．０５). ４ 角膜切口厚度和形态 术后１天、１周,两组角膜切口均比术前增厚,差异有统计学意义(P＝０．０００),于术后第１个月时,３．２mm 组差异无统计学意义(P＝０．２６７).
讨论并发性白内障为葡萄膜炎的主要并发症,其发生率为５０－７０％,如何在并发性白内障术中克服粘连的瞳孔给术中带来的限制,尽可能维持瞳孔的正常形态和弹性,为眼前节医生所困扰.Agarwall于１９９８年首次通过０．９mm 的透明角膜切口实施了双手超声乳化手术.２００３年Donnenfeld通过１．２mm 切口行双手超声乳化手术,标志着白内障摘除术进入微切口时代.同轴微切口白内障超声乳化术通过１．８－２．２mm 的透明角膜切口实施,与传统白内障切口使用的手术器械相比,除了超乳针头管径变细,注吸手柄变细之外,没有太大的差异.我们采用２．０mm 微切口超声乳化技术治疗这类患者,与传统的同轴标准切口相比,具有以下这些优势: 两组的平均超声能量和有效超乳时间有显著差异,２．０mm 组所用的平均超声能量要小于标准切口组,能够更高效地应用超声能量,从而提高手术效率,具有术后早期视力佳和手术切口更高的安全性.前者的前房反应也比后者要轻. 手术切口的大小和厚度以及愈合的情况都有可能影响到角膜曲率,进而改变角膜散光的程度.Tsuneoka的研究表明,切口大于２mm 以上时,才会产生角膜曲率的变化,当切口控制在２．０mm 时,组织损伤很小,愈合也更快.当切口长度从３．２mm 降低到２．０mm 时,由于超乳针头直径小,套管也经过特殊处理,进而对切口的挤压作用更小,则手术源性的散光也相应地减轻,但时间久之,两者的差异无统计学差异. 小瞳孔下清除晶状体核,当虹膜后粘连使得瞳孔难以散大甚至膜闭时,有可能需要剪开或钝性分离,这有可能引起术后瞳孔散大和变形,甚至瞳孔移位,导致视觉质量的下降.而采用微切口的白内障手术,对于保持术中眼压的稳定,避免大切口使得眼内压骤降诱发的脉络膜上腔出血和大切口引起的虹膜脱出,减少了手术风险. 由于超乳针头的热损伤,器械出入切口产生的机械性损伤都会造成术后切口周围内皮组织损伤,进而引发角膜水肿,导致角膜厚度增加.但本研究看出,术后第１天切口的角膜厚度明显增加,但到达１个月时,２组差异已无统计学意义.术后早期角膜切口上皮的闭合直接可能关系到眼内炎的发生率.
早期的微切口超声乳化手术,由于没有对应的人工晶状体,难以实现真正意义上的效果.但本研究中采用的AkreosMI６０非球面人工晶状体,是由含水量２５％的疏水性丙烯酸酯材料制成,它能通过１．８mm 的切口植入眼内.其新型袢的设计使得其在囊袋收缩时表现出更好的顺应性,从而吸收囊袋的压缩力,进而具有良好的居中能力和稳定性,这也在本研究中为微切口手术病人的恢复起到良好的作用. 综上所述,２．０mm 同轴微切口白内障超声乳化手术在具有葡萄膜炎的并发性白内障病例的使用安全性优于传统的标准切口白内障超声乳化术.
参考文献[１] 张虹．微切口超声乳化人工晶状体植入治疗葡萄膜炎并发白内障．国际眼科杂志．２０１１．１１(５):８４７－８４９． [２] 张素华,张哲,于花等．２．３mm 同轴微切口白内障超声乳化手术的早期临床效果评价．中国实用眼科杂志．２０１２．３０(１０):１１６８－１１７２．
论文作者:董威 司马永光
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
标签：切口论文; 超声论文; 白内障论文; 术后论文; 角膜论文; 晶状体论文; 瞳孔论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;