李海英 刘海(延安市人民医院 陕西 延安 16000）
【摘要】 随着靶控输注技术的应用，全凭静脉麻醉受到越来越多的重视。异丙酚和瑞芬太尼，作为起效快，时效短的静脉麻醉药物，广泛应用于短小、有创检查操作与各种手术刺激的镇静镇痛，现就异丙酚复合瑞芬太尼的临床应用做一系统综述。
【关键词】 异丙酚 阿片类 瑞芬太尼 药理作用 临床应用
[ 中图分类号 ] R6[ 文献标识码 ] B[ 文章编号 ]
任何有创操作检查与手术刺激都需要患者的配合，情绪波动与疼痛刺激可致呼吸、循环等生理功能紊乱，严重可致休克，甚至危及生命。镇静镇痛则是麻醉医师解决问题的关键环节。异丙酚起效迅速，效价强，无蓄积作用，可用于门诊短小手术的辅助用药；作为阿片类药物，瑞芬太尼兼具效价强，代谢快，可较好的用于镇痛。靶控输注技术使二者复合，则能有效且准确的发挥其镇静镇痛效应，且二者合用可减少异丙酚用量。
1药理特点
1.1异丙酚：起效迅速（约30秒），作用时间短，镇痛作用微弱，无肌肉不自主运动，不引起咳嗽，呃逆，对心血管、呼吸系统有一定的抑制作用，对肝肾功能无影响，临床作用浓度对肾上腺皮质激素的合成无抑制作用。脂溶性高，体内分布广泛，分布容积（3.5~4.5L/kg）,血浆半衰期2~4min，迅速从机体消除（总清除率30~60ml/kg/min）.主要在肝脏代谢，经羟化和葡萄糖醛酸结合形成无活性的丙泊酚和其相应的醌醇结合物，进而由尿排出，仅不到0.30%以原形随尿排出。此外，其可降低颅内压，眼压，降低脑耗氧量及脑血流量[1.2]。
1.2瑞芬太尼：芬太尼类ü型阿片受体激动剂，可产生内源性阿片样肽——β-内啡肽，具有脊髓以上镇痛效应，在人体内约1min达到血-脑平衡，迅速可被组织和血浆中非特异性酯酶水解，主要代谢物经肾排出，清除率41.2ml/kg/min，且不受肝肾功能及年龄，体重，性别影响。静脉输注时半衰期不随输注时间增加而延长，始终在4min以内，无蓄积作用，然而其镇痛与副作用呈剂量依赖性，与其他镇静催眠药和吸入药合用有协同作用，可引起呼吸循环抑制，主要表现为呼吸频率减慢，血压下降，心率减慢，骨骼肌(胸壁和腹壁)僵硬，进而影响通气，但不抑制心肌收缩力，虽可引起恶心呕吐，却无组胺释放作用[3]。
2临床应用
2.1短小手术及有创检查：
近年来短小手术及有创检查时患者的应激反应引起了社会广泛的关注。异丙酚复合瑞芬太尼既可达到镇、静镇痛满意的效果，同时又保留自主呼吸，苏醒迅速，且可缩短离院时间，安全有效的用于一些短小手术及有创检查代军[4]及Abu-shahwanl[5]等人所做的其用于胃镜诊疗的研究证实了异丙酚复合瑞芬太尼的安全有效性。有关人工流产的临床应用也为我们提供了良好的临床应用有效资料参考。杜玉敏[6]等研究发现0.5ug/kg,瑞芬太尼稀释后缓慢静推可预先起到镇痛效果，此后2~3min予以异丙酚1.5~2mg/kg,可达到满意的手术效果，减少肢体扭动反应及扩宫口导致的疼痛等不适，又能减少副作用的发生。此外已有用于辅助肋神经阻滞的镇静镇痛报道。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但低氧血症是其常见的不良后果，在临床工作中应该及时供氧，备好面罩吸氧及相应紧急气管插管设备，防止呼吸不畅。
2.2全麻诱导剂维持：
王竹梅[7]等曾报道异丙酚与瑞芬太尼可联合用于气管插管，以抑制插管对心血管的刺激，剂量为异丙酚1.5mg/kg,瑞芬太尼1~1.5ug/kg.李欣[8]亦有关于不加肌松药行气管插管的研究，推荐剂量为瑞芬太尼2ug/kg，异丙酚2mg/kg，其既可提供良好的插管条件，又对心血管系统影响轻。此外大量的临床研究显示了二者复合使用可较好的满足手术需要。经大量研究表明，目前临床推荐剂量诱导时异丙酚为1.5~2mg/kg，瑞芬太尼为1ug/kg；维持则根据药效动力学，异丙酚为4~12mg/kg，从而安全有效的用于各种大中小型手术，苏醒迅速，有利于拔管指针的恢复，且无蓄积作用。
2.3特殊人群
（1） 老年人:考虑由于衰老所致脏器储备功能低下，机体活力降低，老年人目标浓度应降低，且避免单次或复合给药以加重对呼吸循环的抑制。有研究表明把控输注瑞芬太尼2ng/ml协同异丙酚5.3ug/ml可有效降低50%老年病人不良反应发生率，异丙酚6.1ug/ml则可降低95%老年病人的不良反应。
（2） 小儿:由于儿童体内所含水分比例较大，药物血浆浓度稀释，其用药量相对较成人大，但其临床参考剂量有待于进一步研究论证。
（3） 肥胖病人：肥胖病人往往并存心血管疾病，糖尿病，短暂呼吸睡眠暂停综合症（舌后坠，短小下颌等）所致的呼吸道不畅，作为非气管插管病人应用时务必保证呼吸道通畅，剂量不宜过大，且应有相关应急处理措施。肥胖病人血容量较正常成年人约少25ml/kg,故药量应作适当调整，以瘦体重模式计算相对更合理[9]。
（4） 危重、休克病人：就其对循环、呼吸抑制的计量相关性，目前不提倡二者复合应用于此类病人，其有待于进一步研究。
虽各类病人有其自身不同的生理学特点和药物代谢动力学特征，但临床中应用时应做到个体化处理，在监测麻醉深度，镇静镇痛水平的基础上，加强药物的监测与应用。
小结：异丙酚复合瑞芬太尼用于临床手术操作与各类镇静工作方便有效，安全节约，可提高麻醉质量，同时加强麻醉管理。
参考文献:
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[3]段世明,等.麻醉药理学.第一版.北京:人民卫生出版社,2011:55~57
[4]代军,熊霞林,等.异丙酚复合瑞芬太尼把控输注在胃镜诊疗中的应用研究.基层医院论坛,2014,5:428~429
[5]Abu-Shahwanl.Mack D.propofol and remifentanil for deep sedation in children undergoing gastrointestional endoscopy.Paediatr Anaesth.2009 May;17(5) 460~463
[6]杜玉敏,官文化,等.异丙酚复合瑞芬太尼用于150例人工流产的临床研究.社区医学杂志,201204(5):60
[7]王竹梅等.异丙酚麻醉诱导期间不同剂量瑞芬太尼对对病人气管插管心血管反应的影响.中华麻醉学杂志,2013.7:602~604
[8]李欣等.瑞芬太尼伍用异丙酚气管插管的临床观察.中国医药学杂志,2014.9:860~861
[9]La Colla L,La Colla G.The use of propofol and remifentanil for the anesthetic management of a super-obese patient.Anesthesia.2009,Aug;62(8):842~845。
收稿日期：2015-11-06
论文作者:李海英,刘海
论文发表刊物:《健康文摘》2015年第9卷第11期
论文发表时间:2016/4/26
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