金晓蕾 刘素珍 罗昌春 郭建春 闫立方
（北京老年医院；北京100095）
【摘要】 目的 通过对老年人院外压疮发生的相关因素的分析，提出具有针对性的护理对策，从而降低老年人院外压疮的发生率。方法 对我院自2017年6月至2018年12月的78例老年住院患者院外带入压疮的相关因素进行回顾性分析。结果 本研究的78例由院外带入压疮的老年住院患者中，女性占64.10%；认知功能受损的占93.59%；生活完全不能自理的老年患者占89.74%；压疮风险评估结果：危险占3.85%，高度危险占19.23%，非常危险占76.92%；具有不同程度尿失禁的占93.59%；其中有75.64%的压疮来源于家庭。因此，导致院外老年人出现压疮的相关因素主要有性别、认知功能受损、日常生活能力降低、压疮风险评估高风险、尿失禁、家属及养老机构照护人员护理知识缺乏等。结论 提高家庭、社区及养老机构照护人员的预防压疮意识，提高其护理水平，在日常生活护理中尽量排除一切可排除的导致压疮发生的相关因素，是降低老年人院外压疮发生率的重要措施。
【关键词】 老年人；院外压疮；相关因素；护理对策
压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。压疮一直是一个普遍的健康问题，这个问题普遍存在于各个社会机构之中，包括医院、养老机构、社区及个人家庭。尤其是在身体活动被限制和卧床的老年人中，压疮的存在是由多因素病理学条件所构成的老年综合征之一，尤其是老年人不断老化的皮肤增加了其脆弱性。在医院治疗期间，由于专业护理人员加强了高危压疮患者的评估及基础护理工作，及时对患者采取相应的防护措施，因此患者院内压疮发生率较低（1%~11%）[2]；而在医院外，由于家庭和养老机构护理不完善，长期卧床患者多由家属或缺乏相关护理知识的照护人员照顾，因此未能正确评估高危压疮患者的危险因素、采取有效的预防措施，导致院外压疮发生率远高于医院内，达20%~50%，且有逐渐增加的趋势[3]。而有研究显示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50%~60% [4] 。我院是一所以收治老年患者为主的三级综合医院，自2017年6月至2018年12月我院老年住院患者由院外带入压疮78例。现将78例老年住院病人发生院外压疮的相关因素和护理对策报告如下。
一、对象与方法
1.研究对象：将我院2017年6月至2018年12月78例由院外带入压疮的老年住院患者作为研究对象，其中男性28例，女性50例，年龄62～101（81.79±6.82）岁，以内科系统疾病收住院患者64例，外科系统疾病收住院患者14例。78例老年住院患者均合并2种或2种以上慢性疾病，其中低蛋白血症51例（占65.38%）。
2.方法：采取查阅病历和我院压力伤皮肤登记表的方法收集资料，压力伤皮肤登记表的内容包括患者的一般资料，简易智能精神状态、基本日常生活活动能力、压疮风险、尿失禁等综合评估结果，压疮来源、压疮发生的原因、住院后给予的处理措施以及采取的防范措施等。该表由当班责任护士完成一般资料的信息收集，并完成综合评估情况，科室会组织人员针对压疮发生的原因及采取的防范措施进行讨论，根据讨论结果落实各项护理措施，针对疑难压疮由护理部压疮专项管理组成员进行会诊，提出具有针对性的治疗与护理方案。护理部压疮专项管理组最终会对压疮的防范措施的落实情况进行督导与管理。
3.评估工具：（1）简易精神状态评估工具：应用简易精神状态评价量表(Mini-mental State Examination，MMSE)评估患者认知功能，该量表包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算，即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，共19个项目，满分30分，国际标准：24分为分界值，低于分界值为认知功能受损, 18～24分为轻度认知功能受损，16～17分为中度认知功能受损，≤15分为重度认知功能受损。（2）日常生活能力评估工具：应用中文版Barthel指数量表评估患者日常生活能力，总分为100分，根据Barthel指数计分≤40分为重度功能障碍；41分～60分为中度功能障碍；>60分为轻度功能障碍；100分为生活能能自理。（3）压疮风险评估工具：应用Waterlow’s压疮风险评估表评估患者的压疮风险，总分为45分，分值越高发生压疮的风险越大。压疮风险等级判断标准：＜10分为无危险，10~14分有危险，15~19分高度危险，≥20分非常危险。（4）尿失禁评定量表： 应用尿失禁评定量表评估患者的尿失禁程度，总分为21分，评分标准：0分为正常；1~7分为轻度尿失禁；8~14分为中度尿失禁；15~21分为重度尿失禁。
4.统计学方法： 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，采用均数±标准差（x±s）、构成比、百分率进行统计描述。
二、结果
78例发生院外压疮的老年住院患者中，女性占64.10%；认知功能受损的占93.59%；生活完全不能自理的老年患者占89.74%；压疮风险评估结果：危险占3.85%，高度危险占19.23%，非常危险占76.92%；具有不同程度尿失禁的占93.59%；其中有75.64%的压疮来源于家庭，见表1。
三、讨论
1.本研究的78例老年住院患者发生院外压疮的女性所占百分比为64.10%，明显高于男性，存在尿失禁的共73例，占93.59%，其中重度尿失禁的59例，占75.64%。78例老年住院患者中有65例存在骶尾部压疮，占83.33%，且在此65例骶尾部压疮患者中有58例为女性患者。相关文献报道，粪尿因频繁刺激皮肤，改变皮肤PH值和损伤防护功能而成为压疮发生发展的危险因素之一[5]。因此综合几方面考虑，在养老机构及个人家庭护理中，老年女性患者的压疮发生率高于男性，考虑和女性尿失禁没有及时留置尿管，长期使用纸尿裤且无法使用尿液收集器有关，很多老年人无法准确表达其感受，加之家属未能及时发现，而导致皮肤长时间处于潮湿的状态并受到尿液或粪便的刺激。
2.患者存在感知损害如神经病变、表达受损、语言障碍、昏迷等情况，压疮发生的风险最高，可能原因在于这些患者不能很好地进行自主活动，也难以表达身体的感受和需要。本次统计中认知功能受损的老年患者占93.59%，认知功能障碍的老年患者大多数呈痴呆状态，丧失了对身体某些部位不适的反应，导致皮肤组织长期受压，组织缺氧加重，无氧代谢不能及时排除，极易形成压疮。且老年人普遍存在多系统疾病共存的情况，老年人的多系统疾病，会引发导致压疮出现的危险因素的发生，如患有阿尔兹海默症的患者发生脑梗塞而导致其长期卧床等[6]。
3.活动受限是导致老年人发生院外压疮的重要因素之一。本研究中的78例发生院外压疮的老年人均有不同程度的日常生活能力功能缺陷，其中重度功能缺陷70例，占89.74%，日常生活完全需要他人来完成，长期卧床的74例，占94.87%。除了由于长期卧床导致的压疮之外，还有在轮椅上久坐或长时间保持同一个体位而导致的压疮。据文献报道[7] ，皮肤表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%，承受69mmHg的压力超过2h以上即可发生不可逆的损伤，且肌肉组织的压力耐受性低于皮肤，外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后肌肉完全变性，因此，多数家属和陪护人员由于缺乏鉴别皮肤及深部组织损伤的能力，而错过了最佳的治疗时期，延误了压疮的治疗。
4.压疮风险评估是预防压疮的第一步。国内外学者一致认为，对患者进行全面科学的压疮风险评估是降低压疮发生率的关键。本研究结果显示78位老年住院患者Waterlowa’s压疮风险评估表得分无压疮危险0例，有危险3例（3.85%），高度危险15例（19.23%），非常危险60例（75.64%），可见发生院外压疮的大多数老年患者均存在压疮发生的高危因素。目前许多国家定期进行压疮发生率的调研，但我国只有少数医院进行了压疮发生率的调研，且部分研究方法欠规范。评估老年人的全身情况是预防压疮的关键，医护人员应告知家属及其照护者采取预防为主的原则，尽早识别老年人自身存在及周围环境中的压疮发生的危险因素并及时纠正，这样才能有效减少老年人院外压疮的发生[8]。我国目前也需要采用标准的方法开展我国压疮发生率大范围的调研工作，为研究和评价预防措施的效果提供依据。
5.本研究中院外压疮的主要来源是家庭，占75.64%，其次是养老机构，占17.95%。考虑与家属和养老机构的照护人员慢性伤口知识匮乏，预防压疮意识淡薄，护理措施不当有关。2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》明确将患者及其照护者去的有关压疮及压疮预防的信息作为常规诊疗的组成部分，他们与医疗团队一起工作，制定个体化的压疮预防及控制规划[9]。院外压疮的老年患者，其家属和照护者，大多数不知道导致压疮发生的危险因素，不会采取相应的预防措施，对于一期压疮不能及时发现并认识到其继续受压的严重性，不知道如何去治疗和护理，从而导致压疮愈发严重。因此提高院外老年人其家属和照护者的预防压疮意识，是降低院外老年人压疮发生的关键[10]。
6.老年人营养不良及低蛋白血症也是导致老年人发生院外压疮的两大相关因素，也是压疮经久不愈的主要原因。有研究显示，白蛋白 35g/L 的患者压疮发生率为 7.7%。老年人由于生理及病理因素导致营养物质摄入不足及营养成分吸收障碍，老年人免疫力下降且大多合并不同程度的慢性病，微循环较差，皮下有效的毛细血管减少，加之老年人皮肤薄且干燥，消瘦的老年人的皮肤缺乏皮下脂肪组织的保护，从而大大增加了形成压疮的风险[11]。
四、对策
1.在老年患者住院期间，医院应开展多种形式的压疮相关知识健康教育，由责任护士负责，操作示范，使照护者掌握压疮的相关知识，尤其是预防压疮的方法、压疮形成的危险因素、压疮发生的危害、正确的翻身方法和皮肤护理技巧等，提高照护者主动预防压疮的意识，提高其对压疮的识别能力。开展多学科团队合作，在老年人压疮的治疗和预防方面给予各方面专业团队的支持，制定完善的治疗计划，多管齐下，以促进压疮的愈合，缩短愈合时间，避免患者承担不必要的经济负担[12]。
2.在老年患者出院时，根据其病情及针对其本身可能导致压疮发生的危险因素，为老年患者制定预防压疮的有效措施，并及时进行电话随访，对其照护者的护理方法给予指导，并积极进行营养筛查和评估，掌握老年人在院外的营养状况 和营养需求，尤其对长期卧床的老年人，应定期评估其饮食摄入方式和质量，联合营养科制定并实施针对性营养计划，个性化选择营养支持途径和营养成分，使营养不良及压疮发生率降至最低，并促进压疮的愈合，使家庭护理成为医院护理的延续。对于压疮伤口未愈出院的老年患者，可指导照护者正确的换药方法并告知其随时复诊，促进伤口的愈合，提高老年患者的生存质量。
3.开设伤口门诊，由经过专业培训的医护人员，针对院内带有压疮的老年住院患者按照院内会诊流程给予会诊，并制定合适的治疗计划，减轻老年人的痛苦。针对带有压疮出院的老年住院患者和院外发生压疮的老年门诊患者，提供治疗和护理，并向其家属和照护者进行健康宣教，指导其正确的护理方法，提高压疮的防范意识，以提高老年人的生活质量，降低老年人压疮的发生率和复发。
4.构建医院—社区—养老机构为一体的压疮质量控制体系，通过面对社区及养老机构的照护人员进行压疮知识方面的培训，给予理论知识授课及临床实际操作指导，如办专题讲座、健康宣传栏等，介绍压疮的危险因素及危害，旨在使家庭及养老机构的照护者掌握压疮的相关知识，提高其预防压疮的意识，增强其对压疮的识别能力，从而降低老年人院外压疮的发生率[13]。
本研究仍然存在一些局限性，老年人压疮风险的影响因素有很多，本研究仅对其中一部分因素进行了探索，还需要更多的研究进一步验证老年人院外压疮发生的危险因素。老年人压疮的预防重于治疗，而且控制压疮的关键也重在预防。目前老年住院患者院内压疮已经得到了有效控制，压疮的预防重点在院外，重点是降低老年人院外压疮的发生率，因此只有加强社区、家庭及养老机构的护理，才能有效降低老年人院外压疮的发生。
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论文作者:金晓蕾,刘素珍, 罗昌春, 郭建春,闫立方
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
标签：患者论文; 老年人论文; 老年论文; 发生论文; 因素论文; 危险论文; 发生率论文; 《中国医学人文》2019年8月8期论文;