王宏俊
南京市浦口区中心医院，江苏南京210000
老年社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。而老年社区获得性肺炎又有其自身的一些特点，为帮助提高老年性肺炎诊治水平，2010年1月～2014年12月对住院治疗的老年性医院获得性肺炎患者67例，进行回顾性分析。现总结报告如下。
1．资料与方法
1.1一般资料：67例患者中，男39例，女28例；年龄65～93岁，平均年龄70.5±5.8岁。单纯性肺炎15例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)19例，高血压14例，心脏功能衰竭9例，糖尿病7例，脑血管病、恶性肿瘤各4例，肾炎、肝硬化各3例，肺结核2例。诊断主要依据为临床症状，影象学表现，实验室检查，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制订的社区获得性肺炎的诊断标准［1］。
1.2 临床表现：发热体温37.5～39.50℃者32例(46%)。咳痰53例(83%)，其中轻咳、白色泡沫痰27例，咳黄脓痰30例，呼吸困难23例(33%)，10例胸痛(15%)，4例痰中带血或咯血(6%)。另外以疲倦、乏力、食欲不振、表情淡漠为首发症状者病11例(13%)，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音36例(63%)。
1.3治疗及转归：单用或联合应用抗菌(或抗真菌药)，静脉用药为主，同时积极治疗伴发疾病，6例予有创呼吸机治疗，60例均痊愈或临床缓解，7例死亡，其中6例予有创呼吸机治疗患者中3例死亡。
1.4实验室检测结果：白细胞计数＞10×109/L者29例(42%)，白细胞计数＜4×109/L者5例(8%)。中性粒细胞比例＞80%者42例(62%)，部分患者的白细胞计数不高，而中性粒细胞增高。
1.5痰细菌培养细菌构成情况：清醒且有咳嗽反射者,清晨漱口后留取深部痰送检,不能咳嗽和气管插管者均采用一次性无菌吸痰管采取痰标本后送检。67例医院获得性肺炎患者的痰培养30例阳性,其中单纯细菌感染28例,细菌并真菌感染2例,单纯真菌感染2例，其余患者痰培养阴性但其临床症状、体征及其他检查结果仍符合医院获得性肺炎的诊断标准。
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1.6 药物敏感试验结果：药敏结果中G-杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感率高，对莫西沙星敏感率较高，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等敏感率中等，而对头孢噻肟、头孢呋欣、阿莫西林等耐药明显。G+球菌(以金黄色葡萄球菌为主)对万古霉素、替考拉宁敏感率高，对利福平、呋喃妥因较敏感，而对青霉素、克林霉素、四环素、米诺环素等耐药率高。
1.7影像学检查结果：一侧肺野(多位于中下肺野)不规则片状或斑片状密度增高影，边缘模糊，此型42例(61.5%)。双侧肺野病(多位于中下肺野)不规则片状或斑片状密度增高影，边缘模糊，此型15例(21.2%)；间质性病变型，表现为单侧或双侧肺(多位于中下肺野)呈”磨玻璃”样改变，此型10例(15.4%)。
2.讨论
老年社区获得性肺炎与一般肺炎相比有一定的差异性。通过对本组67例临床资料分析，老年社区获得性肺炎有如下特点：①据痰培养结果提示老年患者革兰阴性杆菌感染较高，可能原因为一些老年人在家如有不适就长期或经常擅自滥用抗生素治疗，特别是广泛应用抑制革兰阳性球菌的抗生素，从而使正常菌群中球菌减少，革兰阴性杆菌增多，形成菌群失调［2］。并且老年CAP患者，相当部分都合并COPD，COPD患者合并社区获得性肺炎的常见致病菌和一般成人无COPD基础疾病的社区获得性肺炎的病原菌不完全一致，革兰阴性杆菌感染几率增加［3］。痰培养中G-杆菌除对亚胺培南、美罗培南超广谱抗菌药敏感率高外，对其他B内酰胺类及氨基糖苷类抗菌药敏感率均不理想。故临床上应注意合理应用抗菌药，以减少耐药菌产生。②部分老年肺炎不具备典型呼吸道症状，而以非呼吸道症状为首发临床表现，如疲倦、乏力、食欲不振等，故老年社区获得性肺炎容易漏诊，应注意紧密结合辅助检查进行诊断。③本组病例均得到影像学的支持，但有10例患者表现不典型，呈间质性病变样改变，表现为单侧或双侧肺(多位于中下肺野)呈”磨玻璃”样改变，故于影像学阅片时亦应注意漏诊，并且患者的临床表现与影像检查中所见的病灶范围不一定平行。④治疗方面，除针对病原学治疗、氧疗、适当应用支气管扩张剂和祛痰剂、营养支持治疗、病情危重者适当的予免疫制剂和(或)血浆免疫支持治疗等治疗外，由于现代社会老龄化逐渐加重，相当部分老年患者的子女因在异地工作或工作繁忙而不能陪护、看望患者，而使患者产生孤独感和(或)被抛弃感，导致患者依从性差、病情恢复慢，故临床工作应当十分注意心理护理，消除患者的不良情绪、增强患者的康复信心等。⑤由于机体老化，大部分患者都患有伴发疾病，全身各器官功能代偿能力减退，并发心功能衰竭、呼吸功能衰竭等严重并发症的几率较大，故患者死亡率较高。
总之，老年性肺炎常有病原菌耐药率高、伴发疾病多、并发症重、部分患者临床表现不典型，只有做到早发现、早诊断、早期积极抗感染和综合治疗才能提高治愈率，降低死亡率。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.全科医学临床与教育,2007,5(4):270.
[2]闻玉梅.现代医学微生物学［M］.上海:上海医科大学出版社,1999:97.
[3]刘媛媛,曾飞球,徐平,等.老年COPD患者并发社区获得性肺炎常见病原菌及其耐药性分析［J］.临床和实验医学杂志,2006,5(8):1109.
论文作者:王宏俊
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/15
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