王亚芳 张允 陈建芬
（常州市第一人民医院 重症医学科 213003）
【摘要】目的 探讨烧烫伤翻身床在急性呼吸窘迫综合征患者采用烧烫伤翻身床实施交替卧位通气的护理。方法 制订“烧烫伤翻身床俯卧位通气操作流程”，保证患者安全，严密监测生命体征，加强基础护理。结果 本组6 例患者实施交替卧位通气，效果良好。结论 应用烧烫伤翻身床对急性呼吸窘迫综合征患者进交替卧位通气治疗效果显著，能促进病人病情改善，达到最佳治疗手段。
【关键词】烧烫伤翻身床；俯卧位通气；护理
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）04-0155-02
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。X 线胸片呈现斑片状阴影为其影像学特征；肺容积减少、肺顺应性降低和严重的通气/ 血流比例失调为其病理生理特征。各种病因所致ARDS 的发生率为2% ～ 48.8%，病死率高达40% ～ 70%[1]。研究发现，俯卧位通气能改善A Ｒ DS 患者氧合[2-4]，但由于没有专用翻身床，导致俯卧位通气在监测与护理上有一定的难度[5]，我院自2014 年9 月采用烧烫伤翻身床（981 多用型，河南开封市康复医用设备有限公司）对ARDS 患者实施交替卧位通气，效果良好，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例
选择2014 年9 月至2015 年1 月收住我院重症医学科需行有创机械通气的ARDS 患者6 例，均符合2011 年柏林会议提出的ARDS 诊断标准[6]，均由于严重肺部感染引起。其中，男4 例，女2 例，年龄(45.33±8.57) 岁，急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ )为(23.83±2.04) 分，平均预计病死率：52%；俯卧位通气时间4-15 天，平均：9 天；ICU 住院时间12-36 天，平均：24.2 天。原发病为重症肺炎5 例，心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 后1 例。ARDS 诊断时间＜ 72 h[7]。
1.2 方法
1.2.1 人员培训 制订“俯卧位通气翻身治疗床操作流程”，并对床位医生和护士进行俯卧位通气相关知识培训，重点培训烧烫伤翻身床操作流程、俯卧位通气期间基础护理落实和患者安全管理。
1.2.2 患者准备 所有患者行心电监护，常规监测血压、动脉血氧饱和度(SpO2)；通过右颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔中心静脉导管监测中心静脉压。患者均予气管插管，行机械通气(HAMILTON-G5 型呼吸机，瑞士)。设置通气模式为容量控制通气，潮气量6~8 ml/kg，吸气时间1.2~1.4 s，呼吸频率18~20 次/min，选择最佳PEEP，初始吸入氧浓度(FiO2) 为100%，后根据患者氧合情况逐渐下调至FiO2 ＜ 60%，同时彻底清理呼吸道。使所有患者镇静，烧烫伤翻身床（床宽为53CM）较普通病床窄，患者躁动时易发生意外坠床，翻身前宜调整镇静程度至RASS 评分-4~-5 分，翻转后根据治疗需要调整镇静深度。
1.2.3 俯卧位通气的实施 患者生命体征平稳，各管道置入完毕后先由6~8 人将患者由普通病床搬至翻身床。先仰卧位，然后按照“俯卧位通气翻身治疗床操作流程”执行俯卧位，流程主要内容包括（有1 位医生和四位护士操作）：医生确认气管切开固定松紧合适，四位护士分别立于患者头侧、足侧和左右两侧，头侧护士负责整理上半身管路，足侧护士负责整理腰以下管道（动静脉管路均置于一侧，泵架放中间或对侧，引流管、尿袋置于两腿中间），监护仪侧（左侧或右侧）护士去除电极、SPO2 夹等，另一位护士确认床片、安全带、消毒棉垫清洁在位；左右侧护士将骨突处放置软垫，四肢并拢，双上肢平放于身体两侧（约束带固定）。医生将2 张床片合拢，头侧、足侧护士压紧床片，旋紧螺丝；左右侧护士系好安全带，放下翻身床撑脚，推开左右搁手板至直角，呼吸机侧护士脱开呼吸机管路头侧、足侧护士同时拉出翻身床两头床轴并右旋90°，2 人动作协调、速度适中将床片向输液管路对侧翻转180°，立即固定床轴，松开螺丝。左右侧护士立即将翻身床撑脚固定，解开安全带，医生移去上面的床片，呼吸机侧护士连接呼吸机，必要时更换可吸痰延长管。左右侧护士连接SPO2，接心电血压监测，观察生命体征，头侧护士再次气管内及口鼻腔吸引潴留分泌物；头侧、足侧护士妥善固定输液架、各种管道；医生更改呼吸机模式为压控，并进行一次肺复张，并根据患者对俯卧位通气的反应、氧合改善效果、创面情况决定翻身间隔时间。
2 结果
本组6 例患者治愈出院2 例，转院行高压氧治疗继续脑复苏1例，因经济困难、病情恶化而自动出院3 例。6 例患者均未有引流管滑脱、扭曲、移位及非计划拔管的发生，5 例前额发生Ⅱ期压疮，胸部和膝部Ⅰ期压疮各一例。
3 护理
3.1 确保转换体位时病人的安全
在转换体位前半小时停止鼻饲，排空鼻饲管中食物，并夹紧鼻饲管。准备好所有导管的连接：确认长度足够、将所有管道置于安全位置，防止脱出，翻转过程中设专人监管，保证管路通畅。俯卧位时，避免导管受压，防止导管堵塞。转位前夹闭尿管及各引流管，防止返流，以预防逆行感染，并注意固定，翻身后立即放开，并保
证连接完好。观察病人血压在正常或稍高于正常范围。由于体位的改变可能造成心脏移位[8]，导致某些压力值发生改变，转换体位后注意观察病人的生命体征，以防止病人体位变动出现低血压引起不良后果，如行有创血流动力学监测者需重新调零，使监测数据准确。进行体位转换时，要有足够的人员配合进行，以防止人员不足发生
意外。
3.2 保持气道通畅
呼吸道通畅是改善病人氧合状态的关键措施[9]，急性呼吸窘迫综合症病人气道分泌物多，加上俯卧位时体位引流作用，呼吸道分泌物会瞬间涌出，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅非常重要。俯卧位后要充分给予拍背，促使气体分布均匀，加强气体交换，病情允许者俯卧位时使用振荡排痰机，便于痰液的松动和引流，使痰液排出。本组病例均采用密闭式吸痰，避免开放式吸痰时PEEP瞬间丢失及患者气道分泌物对环境及医护人员的污染；定时监测气囊压力，尤其在肺复张操作前后调整合理的气囊压力。
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3.3 密切监测病情变化
俯卧位治疗的个体化治疗也很重要[9]，需要连续动态监测生命体征变化、氧合情况、呼气末CO2 水平及其它有关原发病的必要监测项目，随时监测气道压力或潮气量，以便及时处理突发事件，评价治疗效果。大多数病人采用俯卧位通气后氧合状态改善迅速，一般15~60min 不等[10]。如病人烦躁，同时血压升高、心率加快、气道压力增高、人机拮抗，及时通知医师紧急处理。
3.4 一般护理
3.4.1 加强病人的舒适护理及皮肤护理
将患者两侧手臂放于搁手板上，自然伸展，双脚下垫软枕适当抬高，预防足下垂。Guerin 等[11] 随机对照试验(RCT) 研究发现，处于俯卧位通气的病人，压疮的发生率较仰卧位更高。俯卧位通气时面部处于较低的位置导致面部水肿，因此面部易于发生压疮，其他压疮好发部位为乳房、胸部、生殖器、骨隆突处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等。本组病例采用的烧烫伤翻身床，头部的支撑主要依靠前额部位宽约10cm 的托头带，局部受压特别明显。尽管俯卧前上述部位均以康惠尔减压贴保护，托头带上有海绵垫减压，前5 例前额仍然发生Ⅱ期压疮，经院护理压疮专业组指导，俯卧位后Q2h 前额抬起减压5-10 分钟、更换海绵垫，同时确保床单元和垫物的平整，第6 例未发生压疮。俯卧位时注意调整托头带及海绵垫位置，既要防止位置太下引起眼部受压，又要防止位置太上颈椎部位缺乏支撑空虚扭曲引起不适。由于重力影响，全部病人俯卧位后超过2h 都出现面部水肿，换做仰卧位后都快速恢复。
3.4.2 加强生活护理，准确记录进出量
所有患者均留置尿管，方便护理和对尿量的观察和记录；此外，我院所用翻身床床板中间会阴部位置均有一20×10cm长方形空洞，不管是俯卧位还是仰卧位，大便均可从洞中流出，只需在洞下方放上便盆收集，避免了大便时对患者的搬动，减少了非计划拔管及生命体征改变的发生。根据病人体位转换交替时间调整基础护理时间，面部清洁、眼部护理、口腔护理、会阴护理、换药等操作安排在仰卧位时间段进行。
4 讨论
俯卧位通气改善ARDS 的理论依据：①能有效提高病人的氧合。Albert 等[12] 研究发现，俯卧位通气可以改善肺泡通气，从而提高氧合。在仰卧位时，由于胸腔各个器官重力的影响，胸腔内压从腹侧到背侧存在显著的梯度变化，当由仰卧位转变为俯卧位后，虽然还有重力作用的影响，但胸廓及纵隔位置的改变会抵消部分重力的影响，从而减小胸腔内压的梯度，使肺内气体分布更均匀，提高氧合[13-15]。②减轻了心脏对肺的压迫。仰卧位时心脏压在肺组织上，影响肺通气，特别是ARDS 时，心脏比正常时大且重，这样更增加了对肺组织的压力，转换成俯卧位后心脏处于肺组织下，减轻了对肺的压迫[16]。③能增加功能残气量。肺容量降低是ARDS 最常见的病理生理改变，其中最明显的是功能残气量显著下降，有研究表明，俯卧位通气可以使功能残气量增加，但还没有明确的理论依据，需进一步研究。④俯卧位通气过程中气道中残留的分泌物因为重力影响实现了良好引流，背侧肺区范围内的通气/ 血流比变得更为匹配合理。
综上所述，ARDS 病人经过交替卧位通气治疗效果显著，能有效改善病人氧合等各项指标[17]，促进病人病情改善，达到最佳治疗手段。而且俯卧位通气时可以减少背部、臀部等长期受压而发生压疮的危险性，从而降低并发症的发生[18,19]。与机械通气以外的其他辅助治疗措施如液体通气、体外膜肺氧合等方法相比，具有操作简单、无创性、并发症少等优点，值得临床推广应用。在实施过程中，护理人员要严格按照流程进行，确保安全的转换病人的体位，严密监测生命体征和其他指标，尽早发现异常及时处理，才能保证俯卧位通气的有效实施。
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作者简介：
王亚芳，女，本科，1969 年11 月生副主任护师，研究方向：危重症护理，常州市第一人民医院重症医学科，
通迅作者：
张允，女，本科，1980 年6 月生，主管护师，研究方向：危重症护理，常州市第一人民医院重症医学科。
论文作者:王亚芳 张允 陈建芬
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：患者论文; 病人论文; 护士论文; 体位论文; 窘迫论文; 体征论文; 发生论文; 《中西医结合护理》2015年4期供稿论文;