【摘要】目的：总结开展机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术156例的护理体会。方法：回顾我科行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术156例效果。结果：4例患者术后出血行输血等保守治疗（2.6%），4例患者出现尿瘘（2.6%），3例患者出现淋巴瘘（1.9%），其余患者均无重大并发症发生。结论：达芬奇机器人技术是腹腔镜手术的发展，及时总结护理体会对继续开展该技术具有极其重要的作用。
【关键词】达芬奇机器人；腹腔镜手术；泌尿外科护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）34-0296-02
机器人手术系统在外科领域的广泛应用和发展是当今世界临床医学发展的里程碑。泌尿外科是当前机器人手术的主要应用领域。[1]2007年国内完成第一例机器人手术。2015年，我科成功实施了华南地区（除香港、澳门特别行政区外）第1例机器人手术。随着腹腔镜技术的硬件和技巧的飞速发展，术者的腹腔镜技术越娴熟越有利于对机器人技术的掌握，缩短磨合期，在患者身上使用该技术也愈加成熟。2015年3月—2016年8月我科行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术的156例，体会如下。
1.资料与方法
1.1 资料
2015年3月—2016年8月我科行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术156例。
男112例，女44例，平均年龄（52.5±24.15）岁，除1例患者因术中大出血中转开放（中转率0.6%）外，其余155例均顺利完成既定手术。其中上尿路手术占48.1% ，包括肾上腺肿瘤切除术7例（9.3％）、肾部分切除术22例（29.3％）、 肾根治性切除术21例（28％）、肾输尿管全长切除术5例（6.7％）、肾盂成形术20例（26.7％）、输尿管膀胱再植术3例（4％）。下尿路手术占51.9％，包括前列腺癌根治术74例（91.4％）、膀胱根治性切除术及回肠膀胱术7例（8.6％）。156例患者中需功能性重建共123例，占总数的78.8%。
1.2 方法
对上述手术仍旧按照泌尿外科腹腔镜手术护理常规护理。但在实践中，针对患者出现的并发症，边观察边总结护理经验。
2.结果
1例患者因术后出血行二次开放手术止血（0.6%），4例患者术后出血行输血等保守治疗（2.6%），4例患者出现尿瘘（2.6%），3例患者出现淋巴瘘（1.9%），其余患者均无重大并发症发生。其它轻微并发症，均发生在行前列腺癌根治术的患者，6例出现术后3d内反复频繁呕吐；4例出现颜面、眼睑部浮肿，其中3例合并眼底充血，术后卧床休息可自行好转。所有患者最终均恢复良好出院。
3.护理体会
3.1 术前心理支持
加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的应用研究已深入到外科诸多领域，取得了令人瞩目的成绩。[2] 心理支持是ERAS中的一个重要组成部分。机器人手术在国内的应用还处于推广阶段。患者顾虑手术安全性、有效性和费用而引发的紧张、焦虑、恐惧等心理问题。[1]在互联网时代，患者或家属在得知疾病后就会查阅许多资料，由于缺乏医学基础知识，没有能力对相关资料进行过滤、评估，特别是看到不同的论点时，负面心理更为加重。入院后，应及时了解患者对此手术方式的理解，正确引导、疏导不良情绪。术前还应就费用方面做好沟通，给予充分的时间让患者进行准备，增加彼此的信任感。另一方面，术前就向患者说明虽然达芬奇机器人手术的精确性和稳定性会减少术后并发症的发生，但前列腺癌根治术后尿失禁的发生概率仍然客观存在，灌输我们的有效预防措施及即使发生后的有效恢复措施，让患者既有所心理准备，又有应对的信心。
3.2 术前综合评估及体位适应评估训练
74例接受前列腺癌根治术患者中，前12例患者术后有6例出现反复频繁呕吐，关闭静脉镇痛泵后不能缓解，使用“舒欧亭 bid”对症后缓解；4例出现颜面、眼睑部浮肿，其中3例合并眼底充血，卧床休息可自行好转。分析发生原因，与术中采取长时间的过度屈氏体位导致颅内压、眼压增高有关。我们在第13例患者后进行探索性体位适应评估训练，方法如下：（1）训练前评估：入院时仔细询问患者近期不适症状及有无青光眼等病史，必要时建议行如测眼压、头颅MR等相关检查。（2）健康教育：术前3d用彩色图谱向患者及家属告知体位训练的意义和注意事项，取得其配合。（3）观察训练：设计体位训练项目测试表，内容包括血压、末梢血氧、心率、口述头痛/眼痛NRS评分、口述其余不适。术前3d，患者取头低脚高位30o，训练时间由15’、 30’到60’～90’每天递增，全程专人看护。训练完毕，卧床休息30’，指导其进行双下肢轻微蹬车动作。结果（表1、2），患者血压、心率在训练第1d波动较大，8例出现不同程度的头痛，其中6例训练完毕后合并头晕不适，经平卧休息后症状消失；训练第2d，3例轻度头痛、头晕不适；训练第3d，1例轻度头痛、无伴头晕不适。从结果来看，说明过度屈氏体位对患者血流动力改变影响较大。但通过体位训练对减少术后不适有较明显的作用。62例患者术后无发生颅内压增高不适。
表1 62例体位适应评估训练患者测试项目情况
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表2 8例体位适应评估训练出现不适患者情况
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3.3 术后并发症的观察与单纯腹腔镜手术有所不同
156例患者中需功能性重建的手术共123例，占总数的78.8%。机器人手术在此方面的优势比较明显。[1]从结果看，术后并发症发生率比单纯腹腔镜手术明显下降。例如，前列腺癌根治术后1个月尿控有效率为90.90%(以每天应用尿垫≤1块为标准)。在并发症发生率排序上看，也与单纯腹腔镜手术有所不同。虽然出血仍然是主要并发症，但在术后观察中发现，均为肾部分切除手术，发生在术后48h内，以渗血为主要表现。相对于其他手术方式，现阶段机器人手术缺乏直接触感，在缝合肾实质创面过程中，缝线张力过松影响止血效果。同样的，术中集合系统缝合不佳也是导致尿瘘发生的主要原因，应尤其密切观察患者伤口、引流液情况。
【参考文献】
[1]孙颖浩.机器人泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2015.8.
[2]江志伟，黎介寿.我国加速康复外科的研究现状[M]. 中华胃肠外科杂志，2016,19（3）:246-249.
论文作者:罗建湘,苏连花
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/14
标签：患者论文; 手术论文; 术后论文; 机器人论文; 体位论文; 腹腔镜论文; 并发症论文; 《医药前沿》2018年34期论文;