张洁林（综述）, 承解静（审校）
上海市普陀区中心医院 急诊内科 200062
【摘要】缺血性脑卒中严重威胁人类健康，其中后循环梗死占20%，为临床常见急症。本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。
【关键词】 后循环；缺血性卒中；临床特征；鉴别；治疗
后循环是指我们常说的椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应脑于小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及上段脊髓[1]。后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是指供应脑部的椎基底动脉系统缺血引起的病变，是临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20％[2][3]，包括后循环TIA和脑梗死。
由于后循环缺供血范围广，脑干内存在许多重要的神经核和传导束，临床表现具有高度的异质性，缺乏固定的形式，通常表现为一系列与缺血部位相关的症状和体征的组合。在临床上急性后循环缺血初期容易导致漏诊、误诊，以及对疾病严重程度的误判，据文献报道，MRI弥散加权成像（DWI）可发现约有50％左右的诊断为后循环TIA的患者可以发现有明确的梗死性改变[4]。本文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。提高医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，提高我国在此领域的医疗水平。
1.后循环缺血的病因及发病机制
1．1动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是PCI最重要原因，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化最常见于椎动脉起始段，其次是椎动脉与基底动脉起始部的连接处。
1．2栓塞
栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。根据血流的分布，约20％的心源性栓子可引起PCI。最易发生栓塞的部位为基底动脉尖端[5]。
1．3穿支小动脉病变
有脂质透明病、纤维增生、小动脉内膜夹层分离、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化
病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。
1．4其它原因
PCI少见的病因是：椎动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血综合征、纤维肌发育不良、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。
2.后循环缺血的危险因素
欧洲一项大型登记研究（NEMC - PCR）[6][7][8]中表明PCI的患者高血压仍是最重要的危险冈素。其他的主要危险因素还有糖尿病、高脂血症、既往卒中／TIA史、心脏疾病、吸烟、饮酒等。
3.后循环缺血的梗死部位
Caplan将后循环梗死分为近段（延髓、小脑后下动脉供血的小脑）、中段(除小脑上动脉供血之外的桥脑区域)及远段(枕叶、丘脑，中脑及小脑上动脉血供的桥脑及小脑)梗死，其中远段梗死最常见(40.9％)．其次是近段(18．2％)和中段梗死(16.2％)。多灶性梗死则以远段+中段梗死(39.5％)及近段+远段梗死(36.0％)最常见。
4.后循环缺血的临床表现及常见综合征
4.1 在我国多个后循环缺血性卒中的临床研究[9][10]中表明临床表现占前3位的分别为言语不清、头晕/眩、肢体无力.其它常见临床表现还有头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、步态不稳或跌倒。常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体
共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综等
4.2 PCI常见综合征[11] 小脑梗死、延髓外侧综合征、Weber综合征、基底动脉尖综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等)。
后循环缺血的患者极少数只表现为单一的症状或体征，如在新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（NEMC-PCR）中，仅不到l％的表现为单一的症状或体征。
5.后循环缺血的鉴别
在门急诊有很多以孤立性眩晕起病的急性后循环缺血患者容易漏诊、误诊。2011 年一篇Meta 分析认为，急性前庭综合征患者中约有10%～40%为卒中所致[12]。2013年一项研究发现，114名以眩晕为主诉的患者中，32例（28%）患者被误诊为周围性眩晕[13]。可见，以孤立性眩晕为主诉的后循环梗塞误诊率较高。而10%～25%的后循环梗死预后不良，大面积的后循环梗死会导致脑干受压、梗阻性脑积水等并发症，甚至危及生命。急性小脑梗死有时是致命性的，而将周围性眩晕误诊为急性脑梗也将导致财力和资源的浪费。
Kim HA等[14]认为对于以下人群应及时行相关检查以明确患者眩晕是否由后循环缺血所致：①表现为孤立、自发性、持续性眩晕的老人；②存在血管危险因素的孤立的、自发性、持续性眩晕患者；③对于孤立的、自发性、持续性眩晕且伴有凝视性眼震、共济失调性步态或站立不稳的患者；④急性自发性眩晕伴新发头痛，尤其是枕部疼痛的患者；⑤在血管性危险因素、出现急性眩晕伴听力丧失且无梅尼埃病史的患者。甩头试验、头部脉冲试验联合脑血管病的危险因素、心脏疾病、眩晕的持续时间以及不稳感等相关临床证据对于鉴别周围性眩晕有很高的指导意义[15]。
对于后循环缺血性卒中，尤其在超早期，DWI是诊断的金标准，但是同时也存在一定的假阴性率，这就需要通过连续动态观察患者的症状变化及治疗效果来进一步进行判断。
6.后循环缺血的治疗
6.1 溶栓治疗 对于急性脑梗死的治疗，目前国内外学者一致认为，溶栓治疗能迅速使闭塞的脑血管再通[16]。Lindsberg和Mattle[17] 比较动静脉溶栓治疗的区别，发现两种治疗方法在病死率、致残率、存活率及功能恢复率等方面差异均无统计学意义。美国卒中协会缺血性脑卒中急性期管理指南[18]提到，对于动静脉溶栓治疗均适合的患者，首选静脉溶栓。多数研究者认为，治疗时间窗应控制在6h以内，有研究认为，动脉溶栓时后循环梗死的“时间窗”可以进一步延长至病后12h或更长，仍具有一定的临床意义和价值[19]。
6.2 抗凝治疗 Savitz和Caplan[20]研究认为，脑梗死后3d内进行抗凝治疗可以保证缺血半暗带的血液供应，预防新的梗死灶形成，促进侧支循环的建立，减少梗死范围。在诊断后循环梗死2个月内给予抗凝治疗能够显著降低在随后3-5年脑卒中的发病率。
6.3 抗血小板治疗 常用的抗血小板药物有阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等，对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，可给予治疗。
6.4 血管内治疗 血管内治疗包括血管成形术、支架置入术和机械性血栓清除术。
6.5 手术治疗 主要指动脉内膜切除术，该治疗方法目前风险存在很大差异，相信随着医疗技术的不断发展，该技术会逐渐在后循环梗死的治疗中崭露头角。
6.6 中药治疗 我国多项临床研究表明中药活血化瘀治疗后循环缺血有一定的疗效[21][22][23]。
7．后循环缺血的预后
后循环缺血的预后依赖于神经症状的严重程度，是否有动脉病变，梗死的位置和范围以及缺血的机制[24]。 伴有意识障碍、年龄大、心源性栓塞和基底动脉闭塞和多发颅内供血区受累的梗死增加预后不佳的风险。基底动脉闭塞性疾病增加死亡和残疾的风险，我们应该努力尽快的确定病变在基底动脉的病例。过去由于诊断方法和临床资料的缺乏,传统观点认为后循环脑梗死的预后差，致残率及死亡率极高[25][26][27][28],而目前证据表明后循环脑梗死的总体预后并不比前循环缺血者差。如NEMC-PCR和洛桑、韩国等多个国家的临床研究表明急性后循环缺血性卒中的死亡率在4%左右[29][30],并非传统所认识的不佳。
8.展望
近年来新的神经影像学技术，特别是MRA提供了对后循环缺血性病变进行准确定位的手段，而弥散加权(DWI)和灌注加权(PWI)成像技术义极大地提高了单纯MRA检查的能力。在防治上仍存在很多困惑，应坚持以预防为主、治疗为辅的原则。随着抗凝、溶栓、神经介入和外科技术广泛应用于后循环缺血的治疗，后循环缺血的预后将会向更好的方向发展。
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论文作者:张洁林（综述）, 承解静（审校）
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
标签：动脉论文; 患者论文; 基底论文; 缺血性论文; 小脑论文; 综合征论文; 溶栓论文; 《医师在线》2016年2月第3期论文;