哈尔滨工业投资集团职工医院 150030
摘要：目的：研究分析腹腔镜手术治疗宫颈癌效果的临床疗效。方法：此次研究的对象是选择在 2009年1月至2013年12月期间、组织学类型明确且在本院行腹腔镜下广泛全子宫切除术联合盆腹腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者，查阅病历资料，并采用门诊随访、电话和信件等方式对患者的术后生存情况进行随访。生存时间统计自手术当天开始，随访终止时间为 2014 年 8 月 1 日，生存时间大于 5 年的按照5 年计算，随访结束时生存的病例视为截止数据。统计相关数据及术后生存情况，来分析宫颈癌腹腔镜术后肿瘤学预后及肿瘤学预后的影响因素，为腹腔镜手术治疗宫颈癌患者的安全性、可行性提供依据。结果：共有274例患者纳入本课题，其中267例随防到，根据 2003年FIGO分期，Ia期12例，Ib期98例，IIa期38例，Ⅱb期119例。平均手术时间191.1min（65～370分钟）、平均出血量为 274.6ml（60～1600ml）、术后住院时间平均 12.54 天（5～47 天）。结论：腹腔镜手术有出血少、创伤小、住院时间短等优点，对于宫颈癌是一种安全、有效的治疗方式，分期、淋巴结转移、深肌层浸润、脉管侵犯是影响宫颈癌预后的因素，但是不同的病理类型的宫颈癌术后生存时间无显著差异。
关键词：宫颈癌；腹腔镜；生存率
宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌，为发病第一位的妇科恶性肿瘤，近年来尤其年轻患者发病率有上升趋势，其发病的主要原因为人乳头瘤病毒（HPV）感染，在有效筛查手段普及较差的地区发病率较高。自20世纪80年代起腹腔镜手术治疗宫颈癌逐渐走上历史舞台。我院现绝大部分的妇科肿瘤已可以通过腹腔镜手术完成。目前每年有约50例宫颈癌患者来我院行腹腔镜手术，因为腹腔镜恶性肿瘤手术开展早且多年来积累了较大样本，术后随访时间长，有一定的优势。本文通过对2009年1月至2013年12月期间来某院妇科行腹腔镜手术的宫颈癌患者的病历资料及随访结果进行回顾性分析，分析影响宫颈癌预后的因素，探讨宫颈癌腹腔镜手术的安全性及疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至 2013年12月间于我院妇科行腹腔镜手术的符合标准的宫颈癌患者被纳入。纳入标准为：①术前有病理诊断的宫颈癌患者，且按2003年FIGO（因纳入的患者为 2009 年至2013年之间的手术患者，所以使用2003年FIGO分期）临床分期标准对患者进行分期；②心功能、肺功能及肝、肾功能基本正常。排除标准：①未经病理学确诊；②术前存在其他严重的并发症的患者。随访终止时间为2014年8月1日。手术信息：手术时间，围手术期并发症，术中出血量，切除淋巴结数，术后并发症，住院时间，术后住院时间。术后随访的指标包括：术后是否行放疗、化疗，排尿、排便情况，了解远期并发症、局部复发和远处转移情况，生存时间和死亡时间。
1.2 手术前准备
详细询问患者病史，仔细进行常规体格检查，至少由两位高年资医师对患者进行妇科检查并按照2003年FIGO分期标准进行临床分期。术前进行常规检查，手术前一天口服复方聚乙二醇电解质溶液（褔净清）导泄。术前向患者及家属告知病情，手术中及手术后可能发生的风险及并发症，签署手术知情同意书及授权委托书等。术前予 75%乙醇清洁脐部，手术当天禁食、水。术前30分钟～2小时予头孢类抗生素（如果头孢类抗生素过敏则用克林霉素等代替）静脉滴注预防感染。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉方法 患者术中采用全身麻醉的方式，术中持续检测患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标。
1.3.2 患者手术体位症 患者全身任何部位勿与手术床等与地位接触的金属物品接触，以免发生电损伤。
1.3.3 手术者位置 术者位于患者的左侧进行手术操作，第一助手位于患者的右侧，第二助手位于患者的头侧扶持腹腔镜目镜。第三助手位于患者双下肢中间置举宫及举宫杯。置两台显示器分别位于术者和第一助手对面。
1.3.4 手术步骤 手术要求术者熟悉盆腔脏器解剖并且能够熟练地掌握腹腔镜操作技巧，简要手术步骤如下所述：常规消毒后铺无菌巾，在麻醉后留置导尿并保持导尿管开放。于脐部，行长约10mm的纵行切口，10mm套管针（Trocar）穿刺进入腹腔，将腹腔镜置入，确定进入腹腔后，CO2气体注入，建立气腹，其他取左侧腹直肌外缘较脐水平线高约2cm位置选择第二个穿刺点，置入10mm套管针（Trocar），术者的右手于此操作，在左下腹髂前上棘内上 3cm 左右选择第三个穿刺口，置入 5mm 套管针（Trocar），于患者右下腹部麦氏点位置置入第四个5mm套管针（Trocar），第一助手于此处操作。置举宫器。不保留卵巢的患者，高位结扎并切断卵巢血管，对于需要保留卵巢的患者，保留的卵巢需悬吊于髂窝。沿髂外动脉走行切开盆侧壁腹膜达圆韧带腹壁附着部，靠盆壁处切断圆韧带，再向前向内方剪开阔韧带至膀胱子宫颈反折处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆暴露子宫前壁及膀胱腹膜反折，用超声刀横行切开膀胱腹膜反折，达两侧阔韧带，暴露膀胱宫颈间隙，用分离钳沿膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口下3～4cm。自髂内动脉向下方向游离出子宫动脉，距髂内动脉分叉处 1cm 电凝子宫动脉，暴露右侧宫旁边区域，于先前电凝子宫动脉处用超声刀切断子宫动脉。暴露输尿管，分离并打开输尿管隧道，游离暴露输尿管至进入膀胱处。分离阴道旁间隙及膀胱旁间隙，暴露膀胱宫颈韧带，用超声刀凝切膀胱宫颈韧带。分离子宫骶韧带，贴近阴道后壁深入阴道直肠间隙轻柔推进、分离，分离直肠骶韧带间隙。沿直肠旁间隙于距宫旁 3～4cm 处切断骶韧带。于距子宫颈侧方约 3cm 或近盆壁处，逐一切断主韧带，将膀胱侧窝与直肠侧窝之间的主韧带完全切除，使直肠旁间隙与膀胱旁间隙融合。沿右髂总动脉向上切开腹主动脉鞘膜，暴露下腔静脉，沿下腔静脉右侧及腹主动脉左侧小心切除腹主动脉旁淋巴结，沿骼外动脉方向将髂血管鞘膜切开，显露髂外动脉，切除髂外血管和股管处的淋巴和脂肪组织，沿髂外动脉走向切除髂动脉旁的淋巴和脂肪组织。游离出髂内动脉，分离右髂外动脉闭孔侧的软组织。清除髂动脉、闭孔淋巴结及相应脂肪组织，取出举宫器后用组织钳钳夹宫颈，在距离宫颈外口或病变边缘3cm处切开阴道黏膜，钝性游离阴道约4cm，分离扩大切口，环形切断，连同子宫一起取出，取出盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结，残端连续缝合。盆底置腹腔引流管一根，自左下腹0.5cm穿刺孔引出。将腹内的气体放出，拔出各个 Trocar，缝合腹壁穿刺孔切口，结束手术。
2 结果
本临床试验共纳入患者274例，共随访到患者267例，失访 7 例。随访到的267 例患者中，平均年龄44.25岁（25～78 岁），平均体重指数23.2（17.8～29.2）。根据 FIGO 分期，Ia 期12例，Ib 期98例，IIa期 38 例，Ⅱb期119 例。随访到的患者分期如表 1 所示。术后病理结果（表 2）显示存在淋巴结转移患者87例，70例患者有深肌层浸润，82例患者发生脉管侵犯。其中病理组织学类型为鳞癌238例，21例腺癌，4例腺鳞癌，3例小细胞神经内分泌癌，1 例非霍奇金 B 细胞淋巴瘤。随访截止时间为 2013年8月，随访时间44～102个月，复发及远处转移的28例，复发率为10.49%。随访到的患者（表3）中共 186 例术后接受了不同方案的放疗及化疗。化疗方案常见为TP P（紫杉醇+顺铂）97 例、PF（顺铂+5-FU）57 例、TP（紫杉醇+卡铂）14 例，少数患者采用其他方案化疗或者单纯放疗。术后接受单纯化疗的病人有 87 例，放疗或同步放化疗的患者有99例，接受放疗或同步放化疗的患者术后生存时间较长（P=0.009）。因分期早，术后病检结果不存在危险因素等原因术后可能未行放化疗，没有对术后未行治疗和术后行放疗及化疗的患者进行对比。
3 讨论
因宫颈癌分期受查体医师的主观认识的影响，所以术前应有至少两位经验丰富的医师对患者进行妇科检查以对患者进行临床分期。手术适用于Ia～IIa期的宫颈癌患者，但局部晚期癌灶较大（Ib2～IIa2 期，病灶≥4cm）患者，因为其容易发生淋巴或者远处转移，肿瘤学预后较差，有较低的5年生存率，根治性放疗及手术有相似的肿瘤学预后，治疗方式选择存在争议。本研究中宫颈癌Ⅱb期术后5年生存率为68%。现在我们对初次就诊的宫颈癌IIb期患者先行新辅助化疗，新辅助化疗2周期后至少两位高年资医师对患者情况进行评估，如果临床分期降低且一般情况好可选择手术治疗。如果再次评估仍不适合手术的宫颈癌 IIb 期患者仍将根治性放疗作为首要选择。较多临床研究表明，腹腔镜手术有创伤小、出血少、住院时间短等优点，其淋巴结切除数目与开腹手术差异不显著。
4 结论
腹腔镜下广泛全子宫切除术联合盆腹腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌得到应用和推广以来，因其独特的优势在临床得到了良好的发展。术者必须有多年腔镜手术经验并且熟悉盆腔相关解剖结构。间隙解剖对于广泛全子宫切除术中切除足够的范围及减少出血尤其重要。
通过本研究结果可得出以下结论：
①腹腔镜下广泛全子宫切除术联合盆腹腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌有出血少、创伤小、住院时间缩短等优点，并不增加并发症的发生率。
②宫颈癌腹腔镜术后的肿瘤学预后在不同分期，有无淋巴结转移，有无深肌层浸润及脉管侵犯有显著差异，不同病理类型之间术后生存情况无明显差异。
③腹腔镜手术治疗宫颈癌术后生存率、复发率相比开腹手术无显著差异，是一项安全、有效的治疗方法。
我们仍需要继续随访观察，评价腹腔镜手术的远期疗效。腹腔镜手术治疗宫颈癌虽然存在其独特的优点，但是腹腔镜下手术治疗宫颈癌要求术者有扎实的腹腔镜手术功底和技巧，广泛范围的开展存在一定阻力。
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论文作者:聂洪艳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
标签：宫颈癌论文; 患者论文; 手术论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 淋巴结论文; 动脉论文; 《健康世界》2016年第4期论文;