天津中医药大学附属武清中医院 天津市 301700
摘要：陈宝贵教授从医近50载，熟悉药物的属性及治疗病证，且配伍灵活多变，剂量随证加减得当，常常取得药专利功之效，余有幸跟随陈师门诊十年，总结运用虫类药，治疗疑难病证的几味中药，望能以管窥豹，传承创新，指导临床。
关键词：陈宝贵；虫类药；临症经验
1.蜈蚣
蜈蚣，为蜈蚣科蜈蚣的全虫。其辛温有毒，入肝经。性善走窜，辛能发散，温能疗结，故功善搜风解痉，攻毒散结，通络止痛，其性最猛，止痛作用强于其他虫类药[1]。《中药大辞典》谓：“蜈蚣，辛、温、有毒，有祛风、定惊、攻毒、散结之功，治中风，惊痫，破伤风，癥积瘤块，疮疡肿毒等。能治下肢慢性溃疡。”现代药理研究表明，蜈蚣能镇痛，抑制中枢，调节免疫。因其具有熄风止痉、解毒散结、通络止痛之功效，故临床常用于治疗惊风抽搐，中风半身不遂、口眼歪斜，偏头痛，风湿痹痛，风疹疮肿等疾病。现代药理研究全蝎具有抗肿瘤、抗癫痫、镇痛、抗凝、抗血栓、促纤溶等多种作用。目前，临床中常用盐全蝎和淡全蝎两种。
以全蝎为君药的方剂中，其炮制方法变化较多，应用剂型有汤剂、丸剂，以散剂为多用。用法用 量则因病因人而异。陈师将其归为风药、动药，多入汤剂使用，用量一般在10g左右，并常配伍僵蚕、水蛭等一同入药。除用于治疗肝风所致诸疾外，还扩展了全蝎的临床使用范围。如用全蝎止痛，陈宝贵教授曾用全蝎治疗数例患带状疱疹患者，以其入汤剂或研成粉剂外敷患处，使用后患者疼痛均明显减轻并能入睡，数日后皮疹红肿逐渐减退，水疮开始吸收。此外，对于偏头痛，坐骨神经痛、痛经、心痛亦有较好疗效，临床可以借鉴。
2.僵蚕
僵蚕，味辛、咸，性平。其辛能发散，咸能软坚，故功善祛风化痰，散结通络。此气味俱薄，能升能降。升则可入肺降则可入肝，故能，宣降肺气，平肝熄风。《本草纲目》言其：“散风痰结核、瘰疬……痰疟癥结”。“肺为贮痰之器”，用于肺系疾患之伴有痰涎壅肺、咳喘不宁的哮喘、慢性支气管炎等疾病，往往配以半夏、枳壳、冬瓜仁、杏仁、全瓜蒌、陈皮等化痰药。肺主皮毛，对于一些久治不愈的顽固性皮肤病，可配伍白鲜皮、地肤子、车前子、赤芍、牡丹皮等祛风熄风、活血通络。常用剂量：15g~30g，随症加减。上三味药物比较：蜈蚣、全蝎和僵蚕同为平肝熄风药，均用以祛风和凉血解毒，不同者是因三者性能有异，各具专功，且蜈蚣、全蝎有毒，故多需辨证施治。僵蚕最善祛风镇风，亦可作表散风热引药。现代药理研究表明[2]，僵蚕具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗惊厥、抗癌、催眠等药效。
3.地龙
地龙味咸性寒，归肝、肺、肾经。为化瘀通络之要药。《本草纲目》载其“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便、治足疾而通经络也。”陈师言：地龙居湿窪之处，有钻土之能，性喜下行降泄，味咸而主下，处湿则以入湿为功，钻土而有化血之力，故善化瘀通络，利尿平喘，清热止痉。临床常取其化瘀通络，利尿平喘之功，用于治疗半身不遂、肢体不仁、关节痹痛、喘嗽顿咳、热结尿闭、石淋等症。由于地龙性善走窜，故可祛风通络，通痹止痛，无论寒证热证，凡疼痛剧烈者，尤为必用。地龙入肺经，亦常应用于哮喘、咳喘等病症，常配伍浙贝、胆星、竹茹、枳壳、鱼腥草、丹参、郁金、全瓜蒌等宣肺平喘祛痰药味。现代药理研究证实，地龙具有降压、平喘、抗纤维化等其他作用。常用量为15g，入煎剂，可长期应用。
4.水蛭
水蛭科蚂蟥的干燥全体。味咸苦，性平，有小毒，入肝经。生于阴湿之处，善食人血，咸能走血，苦能降泄，入肝经血分，功善破血逐瘀，通利水道，为化瘀通络，消癥祛积之要药。陈教授以其最善吸血而逐瘀通络，用于治疗一切血结癥瘕积聚之症。常用剂量：水蛭粉吞服，用3g；干水蛭入煎剂，用6～10g。现代药理研究表明[3]，水蛭具有抗凝、抗血栓、抗纤维化、抗肿瘤等作用。
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验案举隅：
金某，女，64岁，2011年7月16日诊。
主因“走路时震颤10余年，加重1年”来诊。患者曾先后在北京协和医院及解放军总医院就诊，查头颅及颈椎MRI示：脑内小缺血灶，右侧板障内异常信号伴强化，考虑良性病变，颈椎3、4、5轻度增生。诊断为：运动神经元病，间断服药治疗，1年余前尚可进行爬山、跑步等运动，近1年病情进展迅速。现症：言语欠流利，行走困难，走路时震颤，夜眠差，二便尚调。舌质暗，舌体震颤，苔薄白，脉弦细。西医诊断为运动神经元病，中医诊断为颤证。
证属：肝风内动、风痰阻络。
治以：平肝熄风、化痰通络。
处方：天麻10g，钩藤30g（后下），葛根30g，石菖蒲30g，远志5g，全蝎5g，蜈蚣2条，地龙10g，川芎6g，天竺黄15g，白芍15g，桑枝15g，鸡血藤15g，甘草6g。中药7剂，水煎450ml分早中晚3次温服，日1剂。回神颗粒5g，口服，每日3次。补肾安神胶囊2瓶，2粒，每日3次。
二诊（7月16日）：震颤及行走困难无明显变化，面色萎黄，脉软滑。原方加黄芪30g，党参30g以补气健脾化痰。14剂，日1剂。
三诊（7月30日）：震颤稍减轻，行走困难好转，仍双下肢无力及强哭强笑。脉细。加柴胡6g，升麻6g。取14剂。
四诊（8月14日）：震颤减轻，行走困难好转，纳谷不馨。加焦三仙各10g，鸡内金10g，荷叶10g。取14剂。
五诊（8月28日）：震颤减轻，行走困难及强哭强笑好转，纳增。守四诊处方继服30剂。
六诊（9月28日）：震颤减轻，行走困难好转，无明显强哭强笑，纳增，夜眠可。停中药汤剂，继服回神颗粒及补肾安神胶囊。
七诊（2012年5月23日）：震颤明显减轻，行走困难好转，无明显强哭强笑，继服回神颗粒及补肾安神胶囊。
药后基本痊愈。
按：运动神经元病属中医“颤证”及“痿证”范畴，尤以震颤为主要表现。中年以后，肾精渐亏，肾精亏耗，肾水不能滋养肝木，筋脉失濡，木燥而生风，肾水不能上济心火，心神失主则筋不能自持而生颤震。肾主骨生髓，髓海失养，脑髓不足，神机失养，筋脉肢体失主而成。总之，本病属本虚标实，虚实夹杂之证。治疗应“清上补下”，以滋补肝肾、平肝熄风为主。上方中天麻甘平，对肝风内动、震颤、惊痫抽搐，不论寒热虚实皆可使用。钩藤平肝祛风降逆，用于惊痫抽搐，有较好的熄风止痉功效。天麻配钩藤乃陈师治疗震颤之常用对药。久病邪正混处期间，草木不能见效，当以虫蚁疏通经络。全蝎、蜈蚣辛平，归肝经，熄风止痉，通络止痛，用于急慢惊风、中风口眼歪斜、破伤风等痉挛抽搐之证。地龙可以化痰通络。石菖蒲、远志交通心肾，化痰安神；川芎、白芍、鸡血藤养血通络，取“血行风灭”之意。天竺黄、桑枝清热化痰通络。甘草调和诸药。全方共奏平肝熄风、化痰通络之功。患者经诸药联用后病情得到控制及减轻，对于运动神经元病疗效堪称显著。
小结
陈宝贵教授指出：虫类药具钻剔之性，性善走窜，由于它是“血肉有情”“虫蚁飞走”之品，具有独特的生物活性，所以历代医家都较为重视。虫类药对于久病瘀甚，癥瘕积聚之疾，尤为适宜。久病久瘀入络，或久瘀形癥成瘕，单凭草木之品活血化瘀，难以奏效，必当假借虫性之走窜，虫以动其瘀，通以去其闭，搜剔络中之邪。在使用虫类药时，辨证要明确，又注意患者体质、性别、病情轻重缓急、正气盛衰、脾胃功能的正常与否来选择用药，还注意配伍、剂量、疗程。对毒性较大的虫类药，使用谨慎，掌握“邪去不伤正，效捷不猛悍”的原则，以防产生不良反应。此外，熄风搜风之药，其性多燥，宜配伍养血滋阴之品，如以地黄或石斛同用；攻坚破积之药多为咸寒，应伍以辛温养血之品，如当归、桂枝等，这样才能制其偏而增强疗效。
参考文献：
[1]刘西强，何峰，孙飞虎等.国医大师朱良春安全应用虫类药之经验[J].广州中医药大学学报，2015，32（4）：759-761.
[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西出版集团山西科学技术出版社，2011：154.
[4]张美英，陈慧娲.陈宝贵医论医话选[M].北京：中国中医药出版社，2013：193.
作者简介：张美英（1977-），女，医学博士，主治医师，研究方向：中医内科脾胃病方向及名中医学术经验继承工作。
论文作者:张美英,李秋霞, 陈宝贵
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/10/10
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