【摘要】随着我国急重症医疗技术发展，呼吸机使用及呼吸监护在重症患者中得到广泛应用。呼吸机使用过程中，辅助通气48h以后在各种因素的干扰下可能发生肺部感染，形成呼吸机相关性肺炎，严重影响患者的健康及治疗效果。为此，在呼吸机使用过程应采取有效的护理干预措施，预防呼吸机相关性肺炎的发生，本文对护理研究进展做出综述。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；护理；研究进展
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0007-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）在重症患者治疗过程中的发生率有所增加，有文献报道，VAP发生率约为12.2%，而该疾病的死亡率约为29.3%，对患者造成严重影响[1]。针对当前严峻情况，认为应当给予有效的护理干预，通过护理措施实现预防VAP发展的作用，为VAP的预防提供参考。
1.呼吸机相关性肺炎的影响因素
在患者应用呼吸机治疗期间，可能会在多种因素的影响下发生呼吸机相关性肺炎，加重患者经济负担，严重者威胁患者的生命。在VAP的高危因素中，患者的年龄、体位、通气时间、人工气道建立、病房环境及无菌操作等，均会对VAP发生率造成影响[2]。范书山[3]等对VAP发生情况进行了前瞻性研究，发现年龄在60岁以上的患者VAP发生率约为51.57%。究其原因，老年患者的身体机能随着年龄升高而逐渐下降，机体免疫功能降低，并且肺组织形态与结构会发生退行性改变，使老年患者VAP发生率增高。有研究[4]发现，人工气道的建立过程可能会使外界细菌侵入气管，绕过患者的上呼吸道防御系统，并对呼吸道纤毛清除机能造成影响，诱发下呼吸道感染。顾月群[5]等对患者体位选择与患者机械通气过程死亡率之间的关系进行了研究，认为仰卧位会增加机械通气患者的死亡率，主要与机械通气患者胃内容物反流、口咽部分泌物误吸入存在必然联系。在机械通气期间，受胃内容物反流、口咽部分泌物误吸入因素影响，会使异物进入呼吸道，造成呼吸机相关性肺炎的发生。在赵国琼等[6]人的研究中，认为病房环境及无菌操作与VAP发生率之间存在一定联系。若病房空气培养指数不达标，患者使用呼吸机治疗期间会导致病原体侵入下呼吸道，导致VAP发生率增加。无菌操作有助于降低细菌与患者的直接接触，若无菌操作不严谨，将会增加细菌感染的几率，导致VAP发生率增加。因此，在呼吸机使用过程中，配合有效的护理干预能够预防和降低VAP发生率。
2.呼吸机相关性肺炎的护理研究
呼吸机相关性肺炎的预防护理主要可以从无菌操作方面、体位改良方面、机械通气相关护理措施方式入手，从而降低VAP的发生率[7]。
2.1 无菌操作
手卫生是呼吸机通气护理过程中的重点注意事项，无论是接触患者前，还是完成护理工作之后，都需要做好洗手工作。如果手部无明显的污渍，则可以采用手部消毒液擦洗[8]。研究[9]表明，洗手能够有效预防VAP发生，洗手可使医院感染发生率降低30%。因此，在护理机械通气患者过程应注意手卫生情况，可在以下五种情况做好手卫生处理：①接触患者前；②接触患者后；③接触物品后；④接触患者体液或液体后；⑤给患者进行有创操作前。当然，无菌操作不仅仅包括手卫生，护理干预前的消毒处理等方面也是无菌操作的重要内容，有助于降低VAP的发生率[10]。
2.2 体位改良
有研究发现，在采用呼吸机通气过程中，采用有效的体位，能够在一定程度上降低VAP的发生率。在牛家兰[11]的研究中，分析患者的体位选择情况，选择改良体位有助于改善痰液引流、促进肺组织通气、强化气体交换，并能够改善氧合，降低VAP的发生率。有研究认为，可以将半卧位与侧卧位的优势相结合，在每1～2h时间内更换一次体位，从左侧30°换45°、换半卧位、换右侧30°、换右侧45°，左右侧卧位时配合抬高床头30～45°[12-13]。
2.3 机械通气相关措施
余旻[14]等人的研究中，证实了采用持续声门下吸引方式有助于预防并控制VAP的发生。而钱民[15]通过选择使用具有SSD装置的气管插管，间断或持续吸引“黏液糊”，以此来降低漏吸及误吸发生，从而降低VAP的发生率。陈永强[16]的研究中认为，机械通气气囊压力控制在25～30cmH2O，能够预防病原菌滞留物进入下呼吸道，从而能降低VAP发生率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆刘斌[17]的相关报道中，采用新型高效医用雾化器实施气道湿化，通过氧驱动，形成氧流负压，使液体变为小颗粒，随患者呼吸进入气道，沉积在肺泡与细支气管上，实现治疗的同时能够降低对气道的刺激，提升湿化效果，降低VAP发生率。有前瞻性试验[18-19]显示，经常更换呼吸机管路并不能降低VAP发生率，但频繁更换会导致细菌污染率增加，在一定程度上也能增加肺炎发生率。梁志科[20]等研究认为，当发现存在呕吐物、血液、脓性分泌物污染时，进行雾化器更换，清理冷凝液，有助于降低交叉感染。有研究[21-23]表明，机械通气的时间越长，发生VAP的概率越高。机械通气时间在一周以内，VAP发生率为27.91%，明显低于通气时间超过1周患者的57.94%，因此，需要严格掌握机械通气适应症，护理干预过程缩短机械通气时间，每天实行脱机试验操作，若脱机成功，则不再使用机械通气，争取第一时间停止使用呼吸机，降低VAP的发生风险。因插管、再插管会增加VAP的发生风险，因此在进行脱机试验时，必须采取有效的脱管评估，对患者自主呼吸能力与咳痰能力作出综合评价，降低重复插管几率。
综上所述，机械通气过程中发生呼吸机相关性肺炎的可能性较大，因此需要采取有效的措施降低呼吸机通气过程中VAP发生率，避免VAP发生给患者带来的风险。
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论文作者:陆倩
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/17
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