【摘要】目的：探讨抑郁症长期就诊于综合科的原因。方法：对45例以咽喉部症状为主诉的抑郁症患者的临床资料进行分析。 结果：45例患者均以咽异物感、吞咽不畅、咽痛、压迫感、声嘶、烧心、焦虑、紧张、疑癌为主诉持续就诊于综合科。经鉴别诊断，给予综合对症及心理干预治疗，显效率达77.8%。结论：综合科医师对抑郁症的识别能力不足是造成误诊的主要原因。
【关键词】精神疾病；躯体化
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）14-0086-03
综合科医师经常遇到以咽异物感、咽痛、声嘶、吞咽不畅等症状十分突出而咽喉部无明显病变的就诊患者，临床上常难以识别，易导致误诊。作者对2012年3月～2016年3月在我院住院以咽喉部症状为主诉，伴有部分精神症状，确诊为精神疾病的45例患者的临床资料进行回顾性分析，为疾病的鉴别诊断提供依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
45例患者中，男26例，女29例，年龄20～60岁。症状：咽异物感、吞咽不畅27例，咽痛8例，压迫感、声嘶4例，咽痛、烧心6例。症状持续时间＜3天17例，3～6天21例，＞6天7例。咽喉部检查：咽部充血18例，舌扁桃体增生12例，返流性食道炎3例，声带水肿2例，咽喉梗阻感、定位不明确3例，失眠、多梦、情绪低落、难以入睡12例，月经紊乱2例。均伴有体重下降，食欲差等。诊断：咽异感症18例，慢性咽喉炎11例，返流性食道炎3例，更年期综合症1例。因对症治疗效果不佳，且伴有焦虑、紧张、疑癌心理等转精神病医院治疗。其中有精神、心理因素剌激34例，无诱因17例；患者性格内向型37例，外向型8例；有精神病家族史3例。均确诊为精神疾病，其中抑郁症31例，癔病10例，强迫症3例，精神分裂症1例。
1.2 治疗
1.2.1药物治疗 根据不同的疾病诊断均给予药物对症治疗，心理治疗。
1.2.2心理干预 采用集体心理治疗和个别心理治疗相结合的方法，以座谈的方式进行，且要求家属参加。（1）心理支持：热诚、耐心听取患者的诉说，对患者表现出关心与理解，耐心解释患者提出的每一个 问题，建立良好的医患关系，取得患者的信任与合作。（2）认知干预：进行抑郁症及相关知识讲座，介绍其发病机理、临床表现、合并症、治疗，消除患者的心理压力，树立战胜疾病的信心；取得家属配合，给患者建立一个宽松愉悦的环境。（3）根据患者的实际情况制定可行的治疗方案，纠正不良生活习惯和行为方式。
1.3 疗效评定
临床痊愈：咽异物感、咽痛、声嘶、吞咽不畅完全消失，咽腔无充血，声带无水肿，情绪稳定。有效：咽异物感、咽痛、声嘶、吞咽不畅明显改善，咽腔充血减轻，声带基本正常，情绪偶有波动。进步：咽异物感、咽痛、声嘶、吞咽不畅好转，情绪稳定、好转。
2.结果
经三环类抗抑郁剂及心理干预治疗，痊愈28例，有效4例，进步3例，显效率为77.8%。治疗中出现轻度口干3例，便秘4例，恶心、视力模糊5例，尿潴留1例，经调整药物剂量及对症处理后均消失。
3.讨论
在就诊的病人中，抑郁症占首位，抑郁症是一种具有情感症状与躯体症状的慢性复发性疾病。有文献指出几乎半数以上甚或高达76%的抑郁症病人体验到疼痛性躯体症状[1-2]，事实上可能有很大一部分抑郁症病人通常仅以躯体症状而在综合性医院就诊，问题在于疼痛性躯体症状常常掩盖了原有疾病，使临床医生不易及时做出抑郁症诊断，造成抑郁症的低识别率；另一方面，尽管当前抑郁症的治疗有了长足的进展，但精神科医生总倾向于关注情感症状，以寻求一种有效的抗抑郁药为主要目的，内科医生恰好相反，更专注于疼痛性躯体症状的治疗，结果均导致抑郁症病人不能及时获得正确诊断和充分的治疗，不彻底的缓解又使复发风险、自杀风险、酒精与精神物质以及某些药物滥用增加，病人的社会心理功能与躯体功能受到损害，疾病负担显著增长[3]。本组患者躯体症状明显，反复就诊耳鼻喉科，忽略了部分精神症状，加之耳鼻喉科医师有关精神医学知识的缺乏，极易导致误诊。所以对耳鼻喉科反复就诊，且久治不愈的患者，应进一步明确诊断。
抑郁症可有类似于咽喉部疾病的症状：（1）多发于成年后各年龄组女性，表现为咽异物感、咽痛、声嘶、吞咽不畅。患者就诊时坚持把症状归结于躯体疾病，而忽略精神症状的诉说。（2）疼痛与抑郁症关系密切。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组有咽痛8例（44.4%），其原因可能与患者长时间情绪低落，心境压抑，引起大脑皮层的兴奋抑制中枢失调，从而引起躯体局部的神经感受紊乱。如导致咽喉部肌肉神经感受异常，血管痉挛，局部缺血，乳酸增多，从而产生疼痛感觉。（3）单独给予减轻咽喉部症状的药物或微波治疗，病情不能得到控制，但经抗抑郁药物及咽喉部综合治疗，包括心理治疗，症状得到控制。本组45例患者经给予抗抑郁等综合治疗后，有效率达77.8%。
为提高对抑郁症躯体症状的认识，探求新的治疗策略，谋求获得抑郁症的全面缓解，现复习近期文献做一综述。
对抑郁症症状谱需更新认识
Delgado[4]指出多年来都知道抑郁症包括了情感症状与躯体症状，但通常对前者更为熟悉，对躯体症状则普遍注意不够，只是近年才重新认识到躯体症状是抑郁症症状谱中的重要组成成分，对诊断与治疗有重大意义。抑郁症涉及的躯体症状多有莫名的疼痛（Vague aches）,头痛、胸痛、背痛、慢性关节痛、肢体痛、胃肠功能紊乱、疲劳、乏力、精力不足、睡眠障碍、食欲改变等[5]。
抑郁症病人中慢性疼痛患病率为15%～100%（平均63%），而在慢性疼痛病人中抑郁症的患病率则有13%～85%[5]。Trivedi[6]认为重症抑郁症躯体症状十分常见,综合性医疗机构中有很多抑郁症病人甚至只以躯体症状而求医，Simon[1]分析过一项世界卫生组织（WHO）对14个国家的跨国抑郁症躯体症状研究，观察1146个符合抑郁症诊断标准的病例，就有69%的病人仅仅因躯体症状原因而就诊，且这些病例均未能做出抑郁症诊断，与抑郁症有关的躯体症状则被解释为躯体疾病。
事实上，有大量躯体症状的病人似更有心境障碍，Korenke[5]等学者研究过1000例初级保健机构中的成年病例，存在较多躯体症状者高度预示患心境障碍，报告有0或1项躯体症状者2%为心境障碍，报告有9项或9项以上躯体症状者60%为心境障碍，表明有躯体症状的病人似有同时患心境障碍的双重可能性。Ohayon[6]对5个欧洲国家的18980例病人就慢性疼痛与抑郁症共病问题进行研究，结果显示慢性疼痛性躯体症状的患病率在抑郁症病人中多于普通人群，这些症状还影响到抑郁症状的严重程度与频度，该研究还发现慢性疼痛性躯体症状在重症抑郁症病人中比无重症抑郁症的病人要高出4倍，绝大多数重症抑郁症病人还同时伴有焦虑障碍，女性病人比男性更倾向于抑郁伴疼痛与焦虑[7]。美国国立精神卫生研究院2002年一份流行病学研究再分析资料显示女性患焦虑躯体性抑郁症（anxious somatic depression）是男性的2倍（2.8%:1.4%）[8]，有躯体性抑郁的妇女更多地患有慢性抑郁与焦虑障碍。
总之，随着医学模式的转变，临床各科，包括耳鼻喉科的医师在重视先进医疗设备诊断的同时，更要重视心理、社会、家庭、遗传等因素给躯体造成的 影响，在确诊无躯体器质性病变后，应考虑精神心理障碍的可能，减少临床误诊误治的发生。
【参考文献】
[1] Simon GE,Von Korff M,Piccinelli M,et al.An international study of the relation between somatic symptoms and depression.N Engl J Med,1999,341:658-659.
[2] Delgado PL.Commom pathways of depression and pain.J Clin Psychiatry,2004,65（suppl 12）:16-19.
[3] Bair MJ,Robinson RL,Katon W,et al.Depression and pain cormobidity: a literature review.Arch inter Med，2003,163:2433-2445.
[4] Trivedi MH.The link between depression and physical symptoms.Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2004,6（suppl 1）:12-16.
[5] Korenke K,Spitzer RL,Williams JB,et al.Physical symptoms in primary care:predictors of psychiatric disorders and impairment.Arch Fam Med,1994,3:774-779.
[6] Ohayon MM,Schatzberg AF.Using pain to predict depressive morbidity in the general population.Arch Gen Psychiatry,2003,60:39-47.
[7] Fawcet J.Targeting treatment in patient with mixed symptoms of anxiety and depression.J Clin Psychiatry,1990,51（suppl 11）:40-43.
[8] Silverstein B.Gender difference in the prevalence of somatic versus pure depression:a replication.Am J Psychiatry,2002,159:1051-1052.
论文作者:刘颂民
论文发表刊物:《心理医生》2016年14期
论文发表时间:2016/9/28
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