绵阳市中心医院血透中心 四川省绵阳市 621000
摘要：目的：探讨引起血液透析患者临时性股静脉导管意外拔管的相关因素，并提 出相应的护理对策。方法：对12例血液透析患者发生临时性股静脉导管意外拔管的原因进行分析。结果：感染（33.2％）、导管阻塞（33.2％）、血流不足（17％）、穿刺口渗血（8.3％）、导管脱落（8.3％） 结论：通过对导管意外拔管的原因进行分析，及时准确采取有针对性、预防性的护理干预，可降低导管意外拔管的发生率，提高患者的透析治疗效果，减轻患者的痛苦和经济负担。
关键词：血液透析；股静脉置管；意外拔管
随着血液技术的不断提高，加上逐渐完善的医疗保险体系，长期维持性血液透析的患者越来越多。血管通路是透析患者进行血液透析的前提条件，经皮深静脉置双腔导管是建立血液透析临时血管通路的主要方法之一[1]。对急需透析治疗的患者使用临时性股静脉置管作为临时通路已在临床上应用非常普遍。我科于2013年1月至2014年9月对12例血液秀析患者临时性股静脉导管的意外拔管进行了原因分析，并总结相应护理对策。
1 资料与方法
1．1 临床资料回顾性收集我科2013年1月至2014年9月30例行股静脉置管透析患者，男性8例，女性4例，年龄18—89岁，平均55岁；其中慢性肾小球肾炎2例，急性肾衰2例，糖尿病肾病5例，红斑狼疮1例，高血压肾病1例，多囊肾1例。
1．2 方法 所有导管均选用同一公司生产的同规格双腔血液透析导管。征得家属及患者的同意，在无菌操作技术下按seldinger技术操作步骤行穿刺置管术，皮肤缝线缝合2针将导管固定在皮肤上，一次性敷贴固定，导管外延部分用无菌纱块包裹后用胶布固定。
2 结果
本组12例患者置管时间为7-14天，发生留置导意外拔管例次，其构成比，见表1。
3 股静脉导管意外拔管的原因分析及护理对策
3．1 感染
3．1．1 原因分析：研究表明，大多数中心静脉置管（CVC）感染是皮肤微生物迁移而导致的[2]。导管的长期使用可致导管处皮肤破损导管处皮肤通道，为细菌的入侵提供了门户。另外，病人处于免疫抑制状态、糖尿病、低蛋白血症等，更增加了感染的机会。
3．1．2 对策：应仔细观察穿刺口有无渗血、渗液及脓性分泌物，局部皮肤有无红肿等情况，使用导管时应严格无菌操作，指导病人注意局部卫生，敷料湿时要及时更换、消毒处理。本组病人中有4例出现感染，给予加强健康教育，并做细菌培养，置管口涂百多邦软膏，并加强营养提高机体抵抗力。
3．2 导管堵塞
3．2．1 原因分析：纤维蛋白的沉积，血液的高凝状态和封管技术的不恰当可引起导管顶端小血栓形成，而导致导管发生栓塞。
3．2．2 对策：若导管腔被血栓完全阻塞，则须拔除导管。因此，应加强血栓的预防。透析过程中，需要密切观察透析静脉压和透析动脉压，并做好记录，总结个体多次测量结果的
变化趋势，做到早发现异常，及时给予处理。血液高凝状态患者给予口服抗凝剂，并调整肝素用量；封管时先用生理盐水20ml分别把导管的动静脉管腔的血液冲入患者体内，再用浓度25mg／ml肝素盐水按管腔容积正压封管，肝素锁封闭管头。下次透析前将管内肝素盐水抽出并抽出少量血液观察有无血栓形成。
3．3血流不足
3．3．1原因分析：通常是因为导管尖端的贴壁现象造成。透析过程中由于患者颈部的活动使导管位置发生不同程度的改变而致透析过程中突然出现血流不畅或完全出血停止，有时能触及导管震颤感，应叮嘱患者尽量避免腿部活动，并给予置管创口处导管外延部和局部皮肤消毒，必要时暂停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度来排除贴壁现象。
其次是导管腔狭窄。导管置入24—48小时后便有纤维蛋白聚集导管周围，包裹导管外端形成外鞘，附着内壁形成内鞘[3]。血液净化治疗时，血浆蛋白附在透析膜和血液管路内壁上，导致内源性凝血系统的激活。当纤维蛋白层厚超过200um，其表面增加血小粘附性，血小板与异物接触，放大了经典凝血途径，白细胞和红细胞粘附导致体外循环管路附壁血栓形成[4]。从而造成导管腔狭窄，或形成活瓣，由此导致导管血液回抽不通畅。
3．3．2对策：由管腔狭窄而引起的血流不足，当导管动脉端出现功能障碍而静脉端血量充足时，我们给予两端对换使用，若静脉压不是很高则坚持治疗[2]。对导管腔反复血栓形成或狭窄的患者，用尿激酶进行溶栓处理。
3．4 穿刺口渗血
3．4．1 原因分析：患者的凝血机制低下，透析时肝素用量过多，插管时对组织的损坏等易靠造成渗血。
3． 4．2 对策：使用导管操作时动作要轻柔，避免牵拉导管，穿刺口有血痂避免强行剥下。置管术后透析治疗采用低分子肝素抗凝或尽量少用和不用抗凝剂。必要时给予鱼精蛋白中和。出现渗血后给予局部适当加压或冷敷，，减少置管侧腿部活动。
3．5 导管脱落
3．5．1 原因分析：导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管造成导管脱落。
3．5．2 对策：导管使用过程中禁止牵拉导管，如发现缝线断开，立即给予再次缝线固定，同时告知患者日常生活中注意勿牵拉导管，发现异常立即告知医务人员，门诊病人如导管在院外脱落，嘱其立即按压伤口15min以上，并尽快到医院处理。
4 结论
血液净化临时血管通路中，股静脉导管术由于操作安全方便、并发症少、血流量大，目前公认是最好的临时血管通路途径之一，在临床上已得到广泛的应用。但行临时性双腔导管股静脉置管术同时带来了一系列护理问题，维护留置导管的可用性是血液净化护理工作的重点内容之一。因此应加强护理人员责任心，对患者和家属加强宣教。护理人员应掌握导管的护理问题及原因、对策，及时准确判断导管功能障碍的发生倾向，加强导管维护，采取有针对性、预防性的护理干预，降低导管功能障碍的发生率，有效延长导管使用寿命，从而提高患者的透析治疗效果，减轻患者的痛苦和经济负担。
参考文献：
[1]张涤华，郑智华，许元文，等． 深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J]．中国血液净化，2006，2（5）：72—74．
[2]姜慧，朱惠芳，武军．52例化疗病人中心静脉导管感染初步调查．实用护理杂志啪，2000，16（6）：33．．
[3]钟秀玲．现代医院管理学[MI．北京：人民军医出版社，1995：l5l一171
[4]何长民，张训．肾脏替代治疗学[M]．上海：上海科学技术文献出版社，1999．50．
论文作者:胡兰萍,梁艳梅
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 血液论文; 肝素论文; 对策论文; 原因论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;