医药合谋与医疗体制变迁的一个经济解释及政策含义，本文主要内容关键词为：含义论文,体制论文,政策论文,医疗论文,医药论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F062.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-5609（2007）05-0083-04
一、引言
本文讨论的药品是指处方药。换言之，是指只有医生或相关专业人员才知晓其用途、用法、用量以及使用注意事项的药品。而对于非处方药，与青菜萝卜没有区别，由于其用途、用法被大家所认识、常用，并且由于没有严重毒副作用已经被广大市民广泛使用，加上价格已经得到认可，因此不会成为人们关注的话题，不在本文讨论之列。
非处方药与处方药的区别在于，非处方药的最终需求者（即患者）可以自己选择购买什么药，而对于处方药，必须由医生开具处方才能在医院药房或药店凭处方购买。处方药的最终需求者是患者。由于信息的不均等，常常造成患者与医生在认知上产生分歧甚至分离。这分离有时在某些场合可以导致了一个奇怪的现象：一些病明明可以用廉价的药品治疗，偏偏一些医生故意选用昂贵的药品。产生这种现象的原因固然有道德层面上因素，不可否认也存在制度或机制等因素。当前，药品生产行业已经几乎是“完全竞争市场”，需求决定了生产：追求利润的最大化是企业的主要目的。于是，药厂为了利润竞相生产昂贵药品，或者廉价药品披上一个新包装或者加上一些没有什么真正药用价值的新材料，可以通过各种途径申报成为“新药”，并身价“百倍”。对于医院来说，由于国家财政补偿机制的不健全，医务人员劳动的附加值十分低廉，技术层面的价值没有得到体现，医院为了发展与生存、职工的工资福利等，全国的医院“以药养医”的现象十分普遍，这已经是不争的事实，这就是所谓的“医药合谋”。虽然国家三令五申要求禁止，由于补偿机制不落实，文件也形同虚设。于是，医患矛盾就自然而然产生，并愈演愈烈。
为此，要求医院“医药分家”，或要求政府药品定价部门和药品审批部门“加强监管”的呼声日益高涨。
二、医药合谋的原因：一个理论假说及其验证
（一）信息不对称、弹性低等都不是其产生的原因
为什么产生医药合谋，一些人认为是“信息不对称”。就是说，医生知道哪一种药品可以治好患者的病，而患者不知道。医生与药品供应商合谋，在治好患者病情的前提下，选择越昂贵的药，从药品供应商那里获得的利润越多。由于患者不具备专业知识，因此患者常常处于被动地位。
但是这个解释很容易找到反例来批驳：
彩电厂商知道用什么材料可以制造出满足顾客需要的彩电，而顾客却不知道。但为什么彩电厂商不选用昂贵的材料，而是偏偏尽可能地选用便宜的材料来制造彩电呢？而且厂家也不断提高生产效率、降低成本，彩电的销售价不断降低。这是由市场经济所决定的。
另一个说法是，医疗服务的需求弹性低——生了病必须要治疗。这话听起来似乎很有道理，但也经不住仔细推敲。例如，家里的卫生间坏了，自然也是非修不可，需求弹性也不能说不低……，显然，这些东西的供给者与销售者之间都产生了信息不对称，许多商品需求弹性也不可谓不低，但并没有导致类似的“医药合谋”现象，可见，信息不对称、需求弹性低等说法是经不住事实验证的。
（二）一个理论假说：政府对医疗服务价格的管制导致医药合谋
本文提出如下的理论假说：“医药合谋”的原因是，医院（或医生）的医疗服务价格被政府管制在低于其均衡价格的位置，从而导致的医院（或医生）的医疗服务的代价向均衡价格靠近。
这个理论假说纯粹是用经济学入门教科书的供求模型来推导出来的。具体来说，医院（或者医生）提供的医疗服务是有一个均衡价格的——即需求曲线和供给曲线相交的那一点所对应的价格。需求大，这个均衡价格就高，需求小，这个均衡价格就比较低；或者，供给越小，均衡价格就越大，反之越小。虽然我们看不到这个均衡价格，但我们知道它是存在的，而且必然以一定的形式去实现。如果没有政府管制，它通常以市价的形式（这种形式最为透明）去实现，而如果政府把价格管住了，不让它上涨到那个位置，它就以其他的形式去实现，如医药合谋等。
由于均衡价格是没有办法观测的，因此，这个理论假设本身是不能直接被验证的，我们必须由此理论假说推出一些可验证的含义。
（三）可验证的若干含义及其支持证据
由上述理论假说，我们很容易可以推出若干可验证的含义。
显然，只要没有了政府对医疗服务价格的管制，医疗服务的价格就可以以市价的透明形式向均衡点靠拢，因此，医院（医生）也就没有必要绕一个弯，通过与药品供应商合谋去赚取利润。因此，我们得出如下的第一个可验证的含义。
含义1：如果取消对医疗服务价格的管制，“医药合谋”、“以药养医”就消失。
支持这个含义的证据要在古代找。没有听说民间的老中医，行医时故意开昂贵的药方，与药方合谋。即使行医者自己开药方，也没有文献记载说存在“以药养医”的现象。很多“游方郎中”的故事就说明，在古代不需要“以药养医”，郎中也能够靠“以医养医”独立生存。
为了推出第二个含义，让我们考虑一种疑难疾病和普通疾病。
越难以治疗的疾病，医疗服务的供给越小，因此，均衡价格就越高。而医疗服务的政府管制价格是不能体现这种疑难疾病的供给成本的。换言之，越是难治的病，其医疗服务的均衡越是被政府管制体系低估。因此，按照我们的理论假说，表现为透明的价格之外的其他形式就会替代价格形式，即，医药合谋之类的现象在能够治疗疑难疾病的医院（或者医生）那里将更加严重。考虑到大医院能够治疗的疑难疾病比小医院多，因此，如下的含义2是应该在现实社会里被观测到的。
含义2：大医院里的医药合谋现象较小医院严重。
就拿感冒来说，如果你到大医院去看医生，由于大医院的医生通常具有较高的医学水平，考虑问题比较周详，医生不但给你开具较昂贵的药品，也许还会为了排除你是否患有肺炎叫你去照X片、抽血等检查。相反，如果在小诊所看病，由于医生知识面窄加之设备有限，他给你开具的药品可能是只需十几块钱甚至几块钱的非处方药而已。
由于“医药合谋”是用种种不透明、非法的（方法）手段来纠正医疗服务价格被政府管制所造成的医疗服务价格偏低现象，因此，医药供应商之间的竞争就不是比较透明的市场价格竞争。因此，“医药合谋”的收益——即医疗服务的政府管制价格与均衡价格之间的价差，将必然有一部分被医药企业与医院瓜分。
含义3：医药企业的平均利润率水平肯定高于行业平均利润率水平。
含义4：国有医药企业的平均利润率水平肯定高于私有医药企业的平均利润率水平。
为了验证这两个含义，让我们从国家统计局公布的《中国统计年鉴——2006》（电子版）中寻找证据。
从表中可以看出，医药制造业的工业成本费用利润率大于全部行业平均水平，这就验证了含义3。私有的医药制造业的工业成本费用利润率小于国有医药制造业的工业成本费用利润率，这验证了含义4。
三、我国医疗服务政府管制制度变迁的推测
政府把医院（医生）提供的医疗服务的价格管制在均衡价格之下，导致医院（医生）与药品供应商间的“医药合谋”。从理论假说出发，我们知道，促进廉价药品的生产和销售的根本途径是消除医疗服务的管制价格和均衡价格之间的差异，途径无非有二：
第一条路径是取消对医疗服务价格的管制，其结果是：医疗服务价格上升、医药合谋瓦解、开廉价药方的医生增多、廉价药品的生产和使用走向正轨。
第二条路径是，降低医疗服务的均衡价格，使之与政府管制价格靠拢。要实现这一目标，办法是增加医疗服务的供给力量，但这一条的实现也与医疗服务政府管制制度有关。政府如果降低医疗服务机构的进入门槛，就可以增加医疗服务的供给力量。
因此，医疗服务政府管制制度如何变迁，就显得非常重要了。要推测医疗服务政府管制制度如何变迁，胜算不大，但事关重大，必须先在部分医院进行试验取得经验后再进一步推广。首先，需要弄清楚为什么政府要对医疗服务进行管制：一是对行业准入的管制，二是对价格的管制。人们认为两者是关联的，限制了进入，已进入者就具有某种垄断性质，于是就需要进行价格管制。
可见，问题的关键是：为什么对进入这个行业进行管制？对医疗服务市场进行进入方面的管制，不仅仅是我国独有的，而是世界性现象。为什么各国普遍对医疗服务进行进入管制呢？最常见的说法是“人命关天”，所以不得不严格准入关。如果这个理由成立，那么，管制的变迁趋势很简单：必然是越来越严格。原因是，随着经济的发展，人们变得越来越富裕，于是，人命必然越来越值钱。人命越来越宝贵，对医疗机构的进入管制必然就越来越严格。
这种说法看起来似乎虽然有些道理，但它并没有能够解释为什么在中国古代，政府没有对行医者进行准入管制。可见，我们需要把这种说法进一步抽象化，并加入某种新的局限条件，才能得出解释力更强的科学理论假说。
作者认为，完全不对行业准入的门槛进行限制，谁都可以进入这个行业，让消费者自由选择，结果也可以选出优胜者。但选择的过程中，可能一些人要付出较高的代价。对行业准入进行管制，抬高行业准入门槛，可以减少一些自由选择过程中的损失。这减少的损失，从社会角度看，是收益。但管制是有成本的。
管制的边际社会成本曲线与管制的边际社会收益曲线的交点，就是最优的管制点了。随着社会的发展，人们的寿命延长了，收入增加了，活着所获得的享受增加了。于是，医疗事故导致的损失——即所减少的寿命和享受，显然就增加了。也就是说，医疗行业的准入管制的边际社会收益增加了，在图2上，表现为边际社会收益曲线向上移动；同时，由于管制知识和医疗服务专业知识的积累，管制者的管制成本减少了，于是，管制的边际社会成本曲线向下移动。结果正如图2所示，最优管制点由Q[，1]增加到Q[，2]。
以上理论假说，解释了为什么古代社会里没有对医生这个行业进行准入管制：古代人们寿命比较低，收入比较低，管制的收益（即不管制的损失）不大，同时，由于古代中医的知识没有形成体系，大多是师傅传授的经验，没有上升为理论，因此，管制者难以进行管制。进入以西医为主的现代社会，西医有完整的理论体系，可以通过考试了设立准入门槛，管制成本大大减少，所以管制出现，并逐渐增加。
这个分析框架也就解释了为什么越是危险的行业，管制就越是严格。金融行业的个人损失有很大的放大效应，因此，管制的边际社会收益很大，所以金融的准入门槛比较高；出版业，管制成本不小，但由于当局认为思想教育失误危害很大，即管制的收益很大，所以管制也很严。自来水供应业的产品单一，管制成本很小，于是管制也比较严格，盐业、石油等，也是因为产品单一，管制成本比较小，才导致进入门槛很高。
依据上述分析框架的思路，发现中国的医疗服务机构准入门槛是有可能降低的。可以推断，以下两个局限条件可能转变，因而会促使政府降低医疗服务机构的准入门槛：
第一，腐败的滋生漫延，可能会使人们逐渐发现管制成本事实上是很大的。
第二，随着信息技术的发展和交通的发展，人们越来越能够迅速地了解相关信息，并且能够便利地进行选择，这可能使人们更加容易地躲开庸医。换言之，即使没有医疗准入门槛，人们也不那么容易受到损失，于是，管制的社会收益就减少了。
四、结论与政策建议
本文的基本结论是：
第一，医药合谋，是指医院或医生倾向于开昂贵的药方，然后从药品供应方得到利益。由于政府把医疗服务的价格管制于均衡价格之下，导致医疗服务提供者（医院或医生）通过“医药合谋”方式补偿管制价格与均衡价格之间的差额。这就导致药品市场上的价格杠杆机制失效。
第二，要使得价格杠杆发生作用，必须尽量减少政府对医疗服务价格的干预，让市场需求和供给的力量来决定医疗服务的价格。这样，医院与医生就没有必要通过复杂的“医药合谋”方式来获取其应得的均衡价格，而只需直接提高医疗服务价格就可以了。这样，医院（医生）倾向于开昂贵药方的动力就没有了，从而药品的价格杠杆机制就可以正常发挥。
第三，要减少政府对医疗服务价格的管制，切入点是降低医疗服务的市场准入门槛。使人们认识到管制成本的上升以及让人们选择医疗服务的便利程度提高，有助于降低这个门槛。当然，更深层次的影响因素，诸如人们发表意见以及公共决策机制等制度安排也对医疗机构市场准入门槛的降低速度有重要影响，但那已经超出了本文题目的范畴。